Kod apneje u snu prema ICD 10. Šta je sindrom opstruktivne apneje i kako ga izliječiti. Metode za dijagnosticiranje apneje u snu

Aplikacija

Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja (ICSD) i usklađenost njenog kodiranja sa ICD-10
	ICRS	ICD-10
1. Disomnije
A. Poremećaji spavanja uzrokovani unutrašnjim uzrocima
Psihofiziološka nesanica	307.42-0	F51.0
Iskrivljena percepcija sna	307.49-1	F51.8
Idiopatska nesanica	780.52-7	G47.0
Narkolepsija	347	G47.4
Ponavljajuća hipersomnija	780.54-2	G47.8
Idiopatska hipersomnija	780.54-7	G47.1
Posttraumatska hipersomnija	780.54-8	G47.1
Sindrom opstruktivne apneje u snu	780.53-0	G47.3 E66.2
Sindrom centralne apneje u snu	780.51-0	G47.3 R06.3
Sindrom centralne alveolarne hipoventilacije	780.51-1	G47.3
Sindrom periodičnog pokreta udova	780.52-4	G25.8
Sindrom nemirnih nogu	780.52-5	G25.8
Poremećaji spavanja uzrokovani unutrašnjim uzrocima, nespecificirani	780.52-9	G47.9
B. Poremećaji spavanja zbog vanjskih uzroka
Neadekvatna higijena sna	307.41-1	*F51.0+T78.8
Poremećaj spavanja u okruženju	780.52-6	*F51.0+T78.8
Nesanica na velikoj nadmorskoj visini	289.0	*G47.0+T70.2
Poremećaj regulacije sna	307.41-0	F51.8
Sindrom nedovoljnog sna	307.49-4	F51.8
Poremećaj spavanja povezan s nerazumnim vremenskim ograničenjima	307.42-4	F51.8
Poremećaj povezan sa spavanjem	307.42-5	F51.8
Nesanica povezana s alergijama na hranu	780.52-2	*G47.0+T78.4
Sindrom noćnog jedenja (pijenja).	780.52-8	F50.8
Poremećaj spavanja povezan s ovisnošću o tabletama za spavanje	780.52-0	F13.2
Poremećaj spavanja povezan s ovisnošću o stimulansima	780.52-1	F14.2 F15.2
Poremećaj spavanja povezan s ovisnošću o alkoholu	780.52-3	F10.2
Poremećaj spavanja uzrokovan toksinima	780.54-6	*F51.0+F18.8 *F51.0+F19.8
Poremećaji spavanja uzrokovani vanjskim uzrocima, nespecificirani	780.52-9	*F51.0+T78.8
C. Poremećaji spavanja povezani sa cirkadijanskim ritmovima
Sindrom promjene vremenske zone (sindrom reaktivnog kašnjenja)	307.45-0	G47.2
Poremećaj spavanja povezan sa radom u smjenama	307.45-1	G47.2
Nepravilni obrasci spavanja i buđenja	307.45-3	G47.2
Sindrom odložene faze sna	780.55-0	G47.2
Sindrom preuranjene faze spavanja	780.55-1	G47.2
Ciklus spavanja i buđenja koji nije 24-satni	780.55-2	G47.2
Poremećaji spavanja povezani sa cirkadijanskim ritmovima, nespecificirani	780.55-9	G47.2
2. Parasomnije
A. Poremećaji uzbuđenja
Pospana intoksikacija	307.46-2	F51.8
Mjesečarenje	307.46-0	F51.3
Noćni strahovi	307.46-1	F51.4
B. Poremećaji tranzicije spavanje-budnost
Poremećaj ritmičkog pokreta	307.3	F98.4
Mioklonus početka sna (zapanjujuće)	307.47-2	G47.8
Govoreći iz snova	307.47-3	F51.8
Noćni crumpies	729.82	R25.2
C. Parasomnije obično povezane sa REM spavanjem
Noćne more	307.47-0	F51.5
Paraliza sna	780.56-2	G47.4
Erektilna disfunkcija tokom spavanja	780.56-3	N48.4
Bolne erekcije tokom spavanja	780.56-4	*G47.0+N48.8
Asistolija povezana sa REM spavanjem	780.56-8	146.8
Poremećaj ponašanja u REM fazi spavanja	780.59-0	G47.8
Druge parasomnije
Bruksizam	306.8	F45.8
Noćna enureza	780.56-0	F98.0
Sindrom abnormalnog gutanja, tokom spavanja	780.56-6	F45.8
Noćna paroksizmalna distonija	780.59-1	G47.8
Sindrom iznenadne neobjašnjive noćne smrti	780.59-3	R96.0
Primarno hrkanje	780.53-1	R06.5
Apneja u snu kod dojenčadi	770.80	R28.3
Kongenitalni centralni hipoventilacijski sindrom	770.81	G47.3
Sindrom iznenadne smrti dojenčadi	798.0	R95
Benigni mioklonus spavanja novorođenčadi	780.59-5	G25.8
Druge parasomnije nespecificirane	780.59-9	G47.9
3. Poremećaji spavanja povezani sa somatskim/mentalnim bolestima
A. Povezan sa mentalnom bolešću
Psihoze	290-299	*F51.0+F20-F29
Poremećaji raspoloženja	296-301	*F51.0+F30-F39
Anksiozni poremećaj	300	*F51.0+F40-F43
Panični poremećaj	300	*F51.0+F40.0 *F51.0+F41.0
Alkoholizam	303	F10.8
Povezano sa neurološkim poremećajima
Degenerativni poremećaj mozga	330-337	*G47.0+F84 *G47.0+G10
demencija	331	*G47.0+F01 *G47.0+G30 *G47.0+G31 *G47.1+G91
Parkinsonizam	332-333	*G47.0+G20-G23
Fatalna porodična nesanica	337.9	G47.8
Epilepsija povezana sa spavanjem	345	G40.8 G40.3
Epileptični status električnog sna	345.8	G41.8
Glavobolje povezane sa spavanjem	346	G44.8 *G47.0+G43 *G47.1+G44
C. Povezano sa drugim bolestima
Bolest spavanja	086	B56
Noćna srčana ishemija	411-414	I20 I25
Hronična opstruktivna plućna bolest	490-494	*G47.0+J40 *G47.0+J42 *G47.0+J43 *G47.0+J44
Astma povezana sa spavanjem	493	*G47.0+J44 *G47.0+345 *G47.0+J67
Gastroezofagealni refluks povezan sa spavanjem	530.1	*G47.0+K20 *G47.0+K21
Peptički ulkus	531-534	*G47.0+K25 *G47.0+K26 *G47.0+K27
fibrozitis	729.1	*G47.0+M79.0
Predloženi poremećaji spavanja
Kratko spava	307.49-0	F51.8
dugo spavač	307.49-2	F51.8
Sindrom nedovoljne budnosti	307.47-1	G47.8
Fragmentarni mioklonus	780.59-7	G25.8
Hiperhidroza povezana sa spavanjem	780.8	R61
Poremećaj spavanja povezan sa menstrualnim ciklusom	780.54-3	N95.1 *G47.0+N94
Poremećaj spavanja povezan s trudnoćom	780.59-6	*G47.0+026.8
Zastrašujuće hipnagoške halucinacije	307.47-4	F51.8
Neurogena tahipneja povezana sa spavanjem	780.53-2	R06.8
Laringospazam povezan sa spavanjem	780.59-4	*F51.0+J38.5 ?
Sindrom apneje u snu	307.42-1	*F51.0+R06.8

Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja (ICSD), koja se koristi u modernoj somnologiji, usvojena je 1990. godine, samo 11 godina nakon uvođenja prve klasifikacije poremećaja spavanja (usvojene 1979.), dijagnostičke klasifikacije poremećaja spavanja i buđenja.

Ovako brza, po medicinskim standardima, zamjena je bila diktirana, prije svega, potrebom da se sistematizuje eksponencijalno rastući tok informacija o medicini spavanja.

Ovo intenziviranje istraživanja u oblasti somnologije je u velikoj mjeri olakšano otkrićem 1981. godine efikasne metode liječenja sindroma opstruktivne apneje u snu korištenjem načina potpomognute ventilacije. To je doprinijelo značajnom povećanju praktičnog fokusa somnologije, povećan je obim ulaganja u istraživanje sna, što je za kratko vrijeme dalo rezultate ne samo u oblasti proučavanja disanja tokom sna, već i u svim srodnim granama nauke.

Dijagnostička klasifikacija poremećaja spavanja i buđenja iz 1979. zasnivala se na sindromskom principu. Glavni dijelovi u njemu bili su nesanica (poremećaji započinjanja i održavanja sna), hipersomnija (poremećaji s prekomjernom dnevnom pospanošću), parasomnije i poremećaji ciklusa spavanje-budnost. Praksa primjene ove klasifikacije pokazala je nedovoljnost sindromskog pristupa, budući da kliničke manifestacije mnogih poremećaja spavanja uključuju simptome koji pripadaju različitim kategorijama prema ovoj rubrikaciji (npr. sindrom centralne apneje u snu se manifestira objema tegobama poremećenog noćnog sna. i povećana pospanost tokom dana).

U tom smislu, nova klasifikacija je koristila novi, progresivniji patofiziološki pristup klasifikaciji poremećaja spavanja, koji je predložio N. Kleitman 1939. godine. Prema tome, dvije podgrupe su identificirane među primarnim poremećajima spavanja:

1. disomnija (uključujući poremećaje koji se javljaju sa pritužbama na nesanicu i pospanost tokom dana)
2. parasomnije (koje uključuju poremećaje koji ometaju proces spavanja, ali nisu uzrok pritužbi na nesanicu ili dnevnu pospanost) (vidi dodatak)

Prema patofiziološkom principu, disomnije se dijele na unutrašnje, vanjske i povezane s poremećajima bioloških ritmova.

Prema ovoj rubrici, glavni uzroci poremećaja spavanja nastali su ili iznutra (unutrašnje) ili izvana (spolja). Sekundarni (tj. uzrokovani drugim bolestima) poremećaji spavanja, kao iu prethodnoj klasifikaciji, predstavljeni su u posebnom dijelu.

Zanimljivo je istaknuti posljednji (četvrti) odjeljak u ICRS-u – “predloženi poremećaji spavanja”. Uključuje one poremećaje spavanja za koje znanje u vrijeme usvajanja klasifikacije još uvijek nije bilo dovoljno da opravda njihovo uvrštavanje u posebnu kategoriju poremećaja spavanja.

Osnovni principi organizovanja ICRS-a

1. Klasifikacija se zasniva na kodiranju Međunarodne klasifikacije bolesti, IX revizija, njene kliničke modifikacije (ICD-1X-CM) (vidi Dodatak). U ovoj klasifikaciji, šifre #307.4 (poremećaji spavanja neorganske etiologije) i #780.5 (poremećaji spavanja organske etiologije) se pretežno koriste za označavanje poremećaja spavanja, uz odgovarajuće dodavanje dodatnih brojeva nakon perioda. Na primjer: sindrom centralne alveolarne hipoventilacije (780.51-1). Uprkos činjenici da se od 1993. godine za potrebe šifriranja dijagnoza u medicini koristi sljedeći, deseti ICD, odgovarajući kodovi još uvijek nisu dati u ICDS-u. Međutim, postoje tabele u kojima se poredi kodiranje poremećaja spavanja za ICD-10 (vidi tabelu 1.10).
2. ICRS koristi aksijalni (aksijalni) sistem za organiziranje dijagnoze, koji vam omogućava da najpotpunije prikažete glavnu dijagnozu poremećaja spavanja, korištene dijagnostičke procedure i prateće bolesti.

   A osa određuje dijagnozu poremećaja spavanja (primarni ili sekundarni).

   Na primjer: A. Sindrom opstruktivne apneje u snu 780.53-0.

   Osa B sadrži listu procedura na kojima se zasnivala potvrda dijagnoze poremećaja spavanja. Najčešće korišteni podaci su polisomnografija i test višestruke latencije spavanja (MSLT).

   Na primjer: Osa C sadrži podatke o prisutnosti popratnih bolesti prema ICD-IX.
   Na primjer: C. Arterijska hipertenzija 401.0

3. Za što potpuniji opis stanja pacijenta i u svrhu maksimalne standardizacije dijagnostičkih procedura, informacije o svakoj osi A i B mogu se dopuniti upotrebom posebnih modifikatora. U slučaju ose A, to omogućava da se odrazi trenutna faza dijagnostičkog procesa, karakteristike bolesti i vodeći simptomi. Odgovarajući modifikatori se stavljaju u uglaste zagrade određenim redoslijedom. Dajemo njihovo objašnjenje u skladu sa ovim redosledom.

   Tip dijagnoze: pretpostavljena [P] ili definitivna [F].

   Prisutnost remisije (na primjer, tokom perioda liječenja sindroma opstruktivne apneje u snu uz pomoć potpomognute ventilacije)

   Brzina razvoja poremećaja spavanja (ako je važno za dijagnozu). Stavlja se u zagrade nakon dijagnoze poremećaja spavanja.

   Ozbiljnost poremećaja spavanja. 0 - nije definisano; 1 - svjetlo; 2 - umjerena težina; 3 - težak. Stavlja se iza modifikatora konačne ili pretpostavljene dijagnoze.

   Tok poremećaja sna. 1 - akutna; 2 - subakutna; 3 - hronična.

   Prisutnost glavnih simptoma.

   Upotreba modifikatora za B os omogućava nam da uzmemo u obzir rezultate dijagnostičkih testova, kao i metode liječenja poremećaja spavanja. Glavne procedure u somnologiji su polisomnografija (#89.17) i MTLS (#89.18). Sistem modifikatora se takođe koristi za kodiranje rezultata ovih studija.

Treba napomenuti da se ovako vrlo glomazan sistem kodiranja somnoloških dijagnoza koristi uglavnom u naučne svrhe, jer omogućava standardizaciju i kontinuitet istraživanja u različitim centrima. U svakodnevnoj kliničkoj praksi obično se koristi skraćeni postupak kodiranja bez upotrebe modifikatora. U ovom slučaju dijagnoza poremećaja spavanja izgleda ovako:

4. Sljedeći princip organizacije ICRS-a je standardizacija teksta. Svaki poremećaj spavanja opisan je u posebnom poglavlju prema posebnom planu, koji uključuje:

1. sinonimi i ključne riječi (uključuje pojmove koji su se ranije koristili i trenutno korišteni za opisivanje poremećaja spavanja, na primjer, Picwickijev sindrom);
2. definicija poremećaja i njegovih glavnih manifestacija;
3. povezane manifestacije i komplikacije poremećaja;
4. tok i prognoza;
5. predisponirajući faktori (unutrašnji i vanjski faktori koji povećavaju rizik od poremećaja);
6. prevalencija (relativna zastupljenost ljudi sa ovim poremećajem u određenom trenutku);
7. starost debija;
8. omjer spolova;
9. nasljednost;
10. patogeneza patnje i patološki nalazi;
11. komplikacije (koje nisu povezane s povezanim manifestacijama);
12. polisomnografske i MTLS promjene;
13. promjene u rezultatima drugih parakliničkih metoda istraživanja;
14. diferencijalna dijagnoza;
15. dijagnostički kriterijumi (skup kliničkih i parakliničkih podataka na osnovu kojih se može dijagnostikovati dati poremećaj);
16. minimalni dijagnostički kriterijumi (skraćena verzija dijagnostičkih kriterijuma za opštu praksu ili za postavljanje pretpostavljene dijagnoze, u većini slučajeva zasnovana samo na kliničkim manifestacijama poremećaja);
17. kriteriji težine (standardna podjela na blagu, umjerenu i tešku težinu poremećaja; različita za većinu poremećaja spavanja; ICRS izbjegava davanje specifičnih numeričkih vrijednosti za indikatore za određivanje težine poremećaja - prednost se daje kliničkoj procjeni);
18. kriteriji trajanja (standardna podjela na akutne, subakutne i kronične poremećaje; u većini slučajeva date su specifične granične vrijednosti);
19. bibliografija (dati su mjerodavni izvori koji se tiču ​​glavnih aspekata problema).

Godine 1997. izvršena je revizija nekih odredbi ICDC-a, ali nije uticala na osnovne principe organizacije ove klasifikacije. Pojašnjene su samo neke definicije poremećaja spavanja i kriterijumi za ozbiljnost i trajanje. Revidirana klasifikacija se zove ICRS-R, 1997, ali mnogi somnolozi se i dalje pozivaju na prethodnu verziju ICRS-a. U toku je rad na uvođenju ICD-X kodiranja u klasifikaciju. Međutim, nijedan zvanični dokument nije objavljen u tom pogledu. U praktične svrhe uglavnom se koriste šifre F51 (poremećaji spavanja neorganske etiologije) i G47 (poremećaji spavanja) (vidi dodatak).

Sindrom apneje u snu može biti zbog opstruktivnih (gojaznost, mala veličina orofarinksa) ili neopstruktivnih (patologija CNS-a) razloga. Apneja u snu je obično mješovita, kombinujući opstruktivne i neurološke poremećaje. Pacijenti mogu imati stotine ovih epizoda tokom spavanja u jednoj noći. Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja je jedan od mnogih poremećaja spavanja.

Frekvencija

- 4-8% ukupne odrasle populacije. Preovlađujući spol je muški.

Šifra prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti ICD-10:

• G47. 3 - Apneja u snu
• P28. 3 - Primarna apneja u snu kod novorođenčeta

Sindrom apneje u snu: uzroci

Etiologija i patogeneza

Premorbid. Suženje lumena gornjih disajnih puteva zbog povećanja krajnika, uvule, mekog nepca, kraniofacijalnih anomalija. Promijenjena neurološka kontrola tonusa mišića disajnih puteva i ventilacije tokom spavanja. Opstruktivna apneja u snu nastaje zbog prolazne opstrukcije gornjih dišnih puteva (obično orofarinksa) koja ometa protok zraka u udisaju. Uzrok opstrukcije je gubitak tonusa faringealnih mišića ili mišića genioglosusa (što obično uzrokuje pomicanje jezika prema naprijed od stražnjeg zida ždrijela). Centralna apneja nastaje kada nema signala iz respiratornog centra (što uzrokuje još jedno udisanje) tokom epizode respiratornog zastoja. U rijetkim slučajevima, stanje je posredovano neurološkim poremećajima. Mješovita apneja je kombinacija opstruktivne i centralne apneje kod jednog pacijenta.

Genetski aspekti

Može doći do noćne apneje (107640, Â). sindrom iznenadna smrt djeteta. Opstruktivna noćna apneja (*107650, Â): hrkanje, pospanost, nemirni pokreti tokom spavanja, anosmija. Centralna letalna apneja (207720, r): noćna apneja, nepravilno disanje, urinarna inkontinencija, perioralna cijanoza, laktacidoza.

Faktor rizika- gojaznost.

Sindrom apneje u snu: znaci, simptomi

Klinička slika

Simptomi koji ukazuju na noćnu opstrukciju gornjih disajnih puteva. Hrkanje tokom spavanja je prvi znak bolesti. Ponovljena buđenja zbog nedostatka vazduha ili iz neobjašnjivog razloga. Simptomi zbog poremećaja spavanja. Dnevna pospanost (uključujući epizode kratkotrajnog uspavljivanja). Glavobolje ujutru. Poremećaj koncentracije, pamćenja, razdražljivost. Smanjen libido. Depresija. Podaci objektivnog istraživanja. Periodi nepokretanja zida grudnog koša. Različiti pokreti grudnog koša nakon povlačenja apneje. Znakovi arterijske ili plućne hipertenzije.

Sindrom apneje u snu: metode liječenja

Tretman

Vodeća taktika

Normalizacija telesne težine. Izbjegavajte uzimanje tableta za smirenje, tableta za spavanje ili antihistaminika, kao i alkoholnih pića prije spavanja. Prevencija okluzije stvaranjem dugotrajnog pozitivnog pritiska u nosu. Traheostomija kao krajnja mjera za isključivanje gornjih disajnih puteva iz čina disanja. Hirurška dilatacija larinksa i tonzilektomija.

Terapija lekovima

Lijek izbora je fluoksetin 20-60 mg. Uzimanje lijeka može uzrokovati pogoršanje glaukoma zatvorenog ugla ili otežano mokrenje. Treba biti oprezan kod istovremene supraventrikularne tahikardije. Alternativni lijekovi: medroksiprogesteron, acetazolamid.

Komplikacije

Hronična ili akutna (rijetka) hipoksija. Srčane aritmije. Plućna hipertenzija i cor pulmonale.

ICD-10. G47. 3 Apneja u snu. P28. 3 Primarna apneja u snu kod novorođenčeta

Sindrom apneje u snu (ICD-10 kod - G47.3) je čest poremećaj kod kojeg dolazi do kratkotrajnog prestanka disanja tokom spavanja. Sama osoba možda nije svjesna da ima apneju u snu. Ako disanje prestane vrlo kratko, osoba se ne budi i ne osjeća nelagodu. Ako disanje previše prestane, mozak se budi i budi tijelo kako bi eliminirao postojeći nedostatak kisika.

Tako se osoba može probuditi nekoliko puta tokom noći i osjetiti akutni nedostatak zraka. Apneja u snu je izuzetno opasno stanje jer, pod određenim okolnostima, može uzrokovati predugo zaustavljanje disanja i dovesti do srčanog zastoja i fatalne cerebralne hipoksije. Sindrom apneje u snu je opasan jer njegov razvoj može uzrokovati smrt čak i kod mladih ljudi. U rijetkim slučajevima, smrt od napada apneje u snu javlja se kod djece.

Klasifikacija tipova apneje u snu

Postoji mnogo pristupa klasifikaciji takvog stanja kao sindrom apneje u snu. Postoje 3 glavna oblika ovog patološkog stanja, uključujući opstruktivni, centralni i mješoviti. Svaki od ovih oblika razvoja ima svoje razvojne karakteristike. Na primjer, opstruktivna apneja u snu nastaje zbog okluzije ili kolapsa gornjih disajnih puteva, dok regulacija od strane centralnog nervnog sistema ostaje normalna. Osim toga, u ovom slučaju se održava aktivnost respiratornih mišića. Ova vrsta razvoja apneje u snu uključuje niz pojedinačnih sindroma, uključujući:

• sindrom patološke varijante hrkanja;
• sindrom gojaznosti-hipoventilacije;
• uobičajeni hipoventilacijski sindrom;
• sindrom kombinovane opstrukcije disajnih puteva.

Takozvani hipoventilacijski sindrom nastaje zbog trajnog smanjenja sposobnosti ventilacije pluća i zasićenja krvi kisikom. Kod patološkog hrkanja, pomicanje zidova larinksa onemogućuje normalno udisanje i izdisanje. Sindrom gojaznosti-hipoventilacije u pravilu se javlja kod vrlo gojaznih osoba i posljedica je poremećene izmjene plinova, a zbog trajnog smanjenja zasićenja krvi kisikom, uočavaju se noćni i dnevni napadi hipoksije.

U centralnom obliku sindroma apneje u snu, uzroci razvoja takvog patološkog stanja su ukorijenjeni u organskom oštećenju moždanih struktura, kao i primarnom kongenitalnom zatajenju respiratornog centra u mozgu. U ovom slučaju, prestanak disanja tokom spavanja posljedica je poremećaja u protoku nervnih impulsa koji kontroliraju rad respiratornih mišića.

Kod mešovitog oblika sindroma apneje u snu, oštećenje disanja je rezultat kombinacije oštećenja centralnog nervnog sistema i opstrukcije disajnih puteva različite etiologije. Ova vrsta apneje je rijetka. Između ostalog, postoji klasifikacija koja uzima u obzir težinu manifestacija sindroma apneje u snu. Postoje blagi, umjereni i teški stupnjevi takve respiratorne disfunkcije tokom spavanja.

Etiologija i patogeneza razvoja apneje u snu

Svaki oblik sindroma apneje u snu ima svoje specifične uzroke razvoja. Tipično, centralni oblik apneje u snu je posljedica:

• ozljede mozga;
• kompresija stražnje kranijalne jame različite etiologije;
• kompresija moždanog stabla;
• parkinsonizam;
• Alchajmer-Pikov sindrom.

Rijedak uzrok poremećaja respiratornog centra, koji obično dovodi do apneje u snu kod djece, su urođene abnormalnosti u razvoju moždanih struktura. U ovom slučaju se primjećuju napadi prestanka disanja, praćeni plavičastom obojenošću kože. U ovom slučaju nema patologija srca i pluća.

Opstruktivni oblik apneje za vrijeme spavanja najčešće se opaža kod osoba koje pate od teških endokrinih bolesti ili imaju prekomjernu težinu. Osim toga, izlaganje stresu može izazvati sličnu varijantu toka bolesti. U nekim slučajevima, opstruktivni oblik apneje u snu posljedica je urođenih anatomskih karakteristika strukture nazofarinksa.

Na primjer, takvi problemi s disanjem se često primjećuju kod ljudi koji imaju preuske nosne prolaze, povećano meko nepce, patološki oblikovanu uvulu ili hipertrofirane krajnike. Važna točka u nastanku opstruktivnog oblika apneje za vrijeme spavanja je nasljedna predispozicija, budući da se određeni defekti mogu uočiti kod članova iste porodice u krvnom srodstvu.

Tipično, opstruktivni oblik apneje u snu nastaje zbog kolapsa ždrijela, koji se javlja tokom dubokog sna. Tokom epizode apneje razvija se hipoksija, ali signali o tome dopiru do mozga, pa on šalje impulse odgovora da se probudi.

Kada se osoba probudi, ventilacija i funkcija disajnih puteva se obnavljaju.

Simptomi i komplikacije apneje u snu

Uz blagu verziju apneje u snu, koja se može javiti čak i kod osoba koje su u odličnoj fizičkoj formi, osoba možda neće biti svjesna prisustva kratkotrajnih prestanaka disanja tokom spavanja. Problem obično primjećuju samo oni koji su ili spavaju pored osobe koja boluje od ove bolesti. U težim varijantama toka bolesti, njeni karakteristični znaci uključuju:

• teško hrkanje;
• nemiran san;
• česta buđenja;
• fizička aktivnost tokom spavanja.

Međutim, apneja utiče ne samo na san osobe, već i na njen svakodnevni život. S obzirom da osobe koje pate od apneje imaju nemiran san, to se odražava i na dnevne aktivnosti. Osobe sa apnejom često doživljavaju prekomernu pospanost tokom dana, umor, smanjenje performansi, oštećenje pamćenja i sposobnosti koncentracije, kao i povećanu razdražljivost.

Zbog nedovoljne opskrbe tjelesnim tkivima kiseonikom tokom perioda spavanja, osobe koje pate od apneje tokom vremena doživljavaju dodatne zdravstvene probleme. Prije svega, nedostatak kisika utječe na metabolizam, pa osobe koje imaju ovaj poremećaj respiratorne funkcije tokom spavanja često brzo dobiju višak kilograma. Kod muškaraca, na pozadini ovog poremećaja, često se opaža razvoj seksualne disfunkcije.

Ako se sindrom apneje u snu ne leči, nedostatak kiseonika utiče na kardiovaskularni sistem, pa ova kategorija ljudi često doživljava teške napade angine, znakove zatajenja srca i razne vrste aritmija. Otprilike 50% oboljelih ima i popratne patologije, uključujući HOBP, bronhijalnu astmu, koronarnu bolest srca ili arterijsku hipertenziju.

Sindrom apneje u snu postepeno dovodi do razvoja komplikacija. U većini slučajeva dolazi do brzog i značajnog pogoršanja kvalitete života. Čak i ako osoba ranije nije imala srčanih problema, ako su česti slučajevi prestanka disanja tokom spavanja, bolesti kardiovaskularnog sistema se ubrzano razvijaju.

Često se, u pozadini apneje, ateroskleroza i koronarna bolest srca razvijaju mnogo brže, što se može manifestirati teškim simptomima čak iu mladoj dobi. Između ostalog, sindrom apneje u snu izaziva pogoršanje kroničnih bolesti kod osobe. Kod djece napadi sindroma apneje u snu mogu izazvati noćnu urinarnu inkontinenciju.

Metode za dijagnosticiranje apneje u snu

Dijagnoza napada sindroma apneje i težina njihovog tijeka zasniva se na podacima dobijenim od rođaka pacijenta. Rodbina pacijenta treba da posmatra osobu koja spava nekoliko noći i beleži trajanje pauze disanja tokom spavanja.

U medicinskom okruženju, doktori obično testiraju vaš indeks tjelesne mase, mjere obim vrata i ispituju vaše disajne puteve na abnormalnosti koje ometaju normalno disanje tokom spavanja.

Ukoliko otorinolaringolog ne može utvrditi postojanje problema, neophodna mjera je konsultacija neurologa.

U ovom slučaju često je potrebna usmjerena polisomnografija, koja uključuje dugotrajno snimanje električnog potencijala i respiratorne aktivnosti. Samo sveobuhvatna dijagnoza omogućava vam da utvrdite točne uzroke problema i propisujete adekvatan tretman.

Ovaj video govori o hrkanju i apneji u snu:

Metode liječenja sindroma apneje u snu

Trenutno se apneja u snu liječi konzervativnim i hirurškim pristupima. Metoda liječenja u potpunosti ovisi o uzroku bolesti. Ako osoba ima opstruktivni oblik sindroma apneje za vrijeme spavanja, kirurške operacije su često neophodna mjera. U pravilu, kirurška intervencija ima pozitivan učinak ako pacijent ima nazofaringealne defekte. U zavisnosti od mana koje osoba ima, može se uraditi korekcija nosnog septuma, adenoidektomija, tonzilektomija i neke druge vrste operacija koje mogu 100% otkloniti probleme s disanjem.

U slučajevima blažih oblika apneje za vrijeme spavanja, situacija se može ispraviti mjerama koje nisu lijekovi.

Na primjer, često se kod osoba koje pate od takvog poremećaja disanja, sindrom manifestira isključivo u ležećem položaju, pa ako uspijete naučiti pacijenta da spava na boku, simptomi apneje nestaju. Između ostalog, povišena glava kreveta omogućava vam da eliminišete napade sindroma apneje u snu. U pravilu je dovoljno da se podigne za 20 cm.

Liječenje lijekovima može postići značajne rezultate samo u nekim slučajevima. Obično, za osobe koje pate od apneje, liječnik može preporučiti ukapavanje kapi za nos na bazi ksilometazolina u nos noću, što pomaže poboljšanju nazalnog disanja.

Ispiranje slabim rastvorima eteričnih ulja pomaže u otklanjanju napada apneje u snu. U nekim slučajevima, kada druge metode liječenja nisu dale željeni učinak, može biti indicirana primjena mehaničke ventilacije preko maske, odnosno CPAP terapije.

Pomoću posebnog uređaja održava se normalan nivo ventilacije pluća, što pomaže u sprečavanju razvoja napada apneje. Upotreba takvih uređaja omogućava sprječavanje razvoja hipoksije i pogoršanja stanja osobe tokom dana.

Ovaj video govori o opstruktivnoj apneji u snu:

Upotreba ovakvih uređaja često se propisuje osobama koje pate od sindroma apneje u snu zbog prekomjerne tjelesne težine. Ova metoda terapije je jedna od najefikasnijih, jer 100% eliminiše rizik od smrti od hipoksije tokom spavanja.

– stanje u kojem se bilježi sistematski prestanak disanja tokom spavanja. Ima nekoliko varijanti - centralnu, opstruktivnu i mješovitu. Svaka vrsta ima svoje razloge. Sindrom opstruktivne apneje u snu (ICD 10 kod G47.3) je najčešći oblik bolesti kod muškaraca. Kod žena se javlja 2 puta rjeđe.

Razvojni mehanizam

Kada čovjek zaspi, njegovo tijelo i mišići se opuštaju, ali se rad unutrašnjih organa nastavlja. Vazduh u plućima cirkuliše na isti način kao i tokom dana, samo malo sporije. Noću, kada dođe do smanjenja mišićnog tonusa, dišni putevi su blokirani, što dovodi do privremenog prestanka disanja.

Zbog nedostatka kisika pacijent se budi, povećava se tonus mišića i obnavlja se funkcija pluća. Ali čim zaspi, opet se sve dešava po istom scenariju. U jednoj noći broj takvih epizoda može dostići 100 puta.

Vrijedi odmah napomenuti da postoji i takva stvar kao što je hipnoja. Ovo stanje je po simptomima slično opstruktivnoj apneji, ali ima neke razlike. U prvom slučaju dolazi do nepotpune blokade dišnih puteva. Proces opskrbe pluća kisikom se ne prekida, već postaje površan, što je uzrok jakog hrkanja. Međutim, ne biste trebali uzeti takav simptom kao znak razvoja ove bolesti, jer je karakterističan i za druge patologije.

Smanjenje mišićnog tonusa može biti uzrokovano različitim faktorima. No, bez obzira na osnovni uzrok, posljedice sindroma apneje su iste – kada se disanje zaustavi, kisik prestaje da ulazi u tijelo i ugljični dioksid se eliminira. To, pak, dovodi do hipoksije, koja uvelike utječe na mozak. Njegove ćelije počinju da se razgrađuju, što smanjuje koncentraciju i performanse. Istovremeno, sama osoba postaje razdražljiva, depresivna, a ponekad čak i agresivna.

Treba napomenuti da se pojava takvih epizoda smatra normom za običnu osobu, ali samo ako se ne javljaju više od 5 puta po noći. Ako je broj napada značajno veći, to već ukazuje na prisutnost bolesti koja zahtijeva hitno liječenje.

Bitan! Ako odgodite liječenje sindroma, vrijeme za zaustavljanje disanja će se postepeno povećavati. Dugotrajan nedostatak kiseonika u organizmu izaziva ozbiljne posledice i može biti fatalan!

Klasifikacija

U zavisnosti od težine bolesti, deli se na 3 stepena:

• Blaga – do 15 zaustavljanja disanja po noći.
• Prosjek – od 15 do 50;
• Teška – preko 50.

Pravi uzrok razvoja apneje je smanjeni mišićni tonus ždrijela, zbog čega tokom spavanja dolazi do kolapsa dišnih puteva i kršenja njihove prohodnosti. Različiti faktori mogu izazvati ovo stanje. Najpopularniji od njih su:

1. Kongenitalne anomalije karakterizirane uskim dišnim putevima (primjer za to je veliki jezik ili mala donja čeljust).
2. Anatomski defekti (devijacija nosnog septuma, polipi, tumori, itd.).
3. Višak tjelesne težine.
4. Poremećaji endokrinog sistema, čija pojava je praćena oticanjem larinksa (hipotireoza, akromegalija).
5. Neurološke bolesti (miopatija, moždani udar).
6. Zloupotreba alkohola.
7. Uzimanje određenih lijekova koji smanjuju tonus mišića.
8. Opstruktivne plućne patologije.
9. Alergija.
10. Pušenje.

Simptomi

Kod produžene apneje, pacijent razvija znakove karakteristične za poremećaj centralnog nervnog sistema:

• Hronični umor.
• Smanjenje pamćenja, letargija.
• Razdražljivost, depresivno stanje.
• Erektilna disfunkcija kod muškaraca i frigidnost kod žena.
• Pojačano znojenje.
• Glavobolje ujutru.
• Nekontrolisani pokreti udova tokom spavanja.
• Hrkanje.

Kod djece klinička slika može uključivati ​​i:

• Usporen fizički i mentalni razvoj.
• Urinarna inkontinencija.
• Povećana agresivnost.
• Otežano disanje kod djeteta.
• Anemija.

Treba napomenuti da je samo na osnovu ovih simptoma nemoguće postaviti dijagnozu, jer je slična klinička slika tipična i za druge bolesti. Stoga je prije početka liječenja potrebno proći sveobuhvatnu studiju.

Komplikacije

Sistematski prestanak disanja tokom spavanja može izazvati ozbiljne posljedice. Na primjer:

1. Nagli skokovi krvnog pritiska. Oni se promatraju u pozadini nedostatka kisika, zbog čega tijelo pokušava samostalno nadoknaditi njegov nedostatak povećanjem cirkulacije krvi, što uzrokuje snažan porast krvnog tlaka. Takva stanja su opasna, jer dovode do habanja kardiovaskularnog sistema.
2. Otkazivanje Srca. Opet se javlja kao rezultat hipoksije. Opasno i smrtonosno.
3. Infarkt miokarda. Oštri skokovi krvnog tlaka izazivaju poremećaj vaskularnih funkcija srca.
4. Moždani udar. Kod teške hipoksije dolazi do pucanja krvnih žila u mozgu i unutrašnjeg krvarenja, što postaje uzrok ove patologije, što može dovesti i do iznenadne smrti.

Bitan! Ova stanja su opasna za ljude, jer u svakom trenutku mogu dovesti do srčanog zastoja. A što je sindrom stariji, to je veći rizik od njihovog nastanka!

Dijagnostika

Da biste potvrdili razvoj ove bolesti kod osobe, potrebno je proći sveobuhvatan pregled, koji uključuje:

1. Polisomnografija. Registruje određene telesne funkcije tokom spavanja – prisustvo hrkanja, funkciju pluća, snabdevanje krvi kiseonikom, pokrete grudnog koša, moždanu aktivnost, tonus mišića itd. Ovo je jedina dijagnostička metoda koja nam omogućava da identificiramo razvoj sindroma.
2. Holter monitoring EKG i pneumogram. Ove studije se provode istovremeno. Prvi registruje rad srca, drugi – respiratorne pokrete.
3. Monitoring disanja. Obavlja se tokom spavanja. U suštini isto što i polisomnografija, ali ima jednu prednost - izvodi se pomoću prijenosnog uređaja koji se može koristiti kod kuće.
4. Slipvideoendoskopija. To uključuje pregled nosnih prolaza, ždrijela i larinksa pomoću posebne opreme (endoskopa). Isto se radi i dok osoba spava. Procedura traje oko 10 minuta. Za to vrijeme vam omogućava da vizualno prepoznate poremećaje respiratornog sistema.
5. Pulsna oksimetrija. Otkriva nivo zasićenosti organizma kiseonikom tokom spavanja.

Osim toga, pacijent će također morati podvrgnuti testovima krvi i urina, a također se posavjetovati sa više specijaliziranih stručnjaka - endokrinologa, otorinolaringologa, neurologa i drugih. Ako se ukaže potreba, moraćete da uradite EKG, magnetnu rezonancu, CT skeniranje. Tek nakon što dobije sve informacije o funkcioniranju pacijentovog tijela, liječnik će moći postaviti tačnu dijagnozu i odlučiti o daljnjoj taktici liječenja.

Metode terapije

Terapijske mjere direktno zavise od stepena razvoja apneje. Ako dijete ili odrasla osoba pati od gojaznosti, prije svega, morat ćete se riješiti viška kilograma. U tu svrhu propisuje se niskokalorična dijeta obogaćena vitaminima i mineralima. U ovom slučaju, osoba će se morati pridržavati nekih pravila:

1. Jedite hranu 4-5 puta dnevno u pravilnim intervalima, u malim porcijama. Poslednji obrok treba da bude 3-4 sata pre spavanja. Uveče je dozvoljeno piti samo vodu.
2. Prestanite pušiti i piti alkoholna pića.
3. Pratite nivo vlage u prostoriji u kojoj spava.
4. Redovno čistite kako biste izbjegli nakupljanje prašine koja može uzrokovati oticanje nosnih prolaza.
5. Zauzmite pravilan položaj tijela dok spavate. Za vrijeme apneje zabranjeno je spavanje na leđima, jer su u tom slučaju strukture pluća i nazofarinksa što bliže, što nekoliko puta povećava vjerovatnoću još jedne epizode respiratornog zastoja. Morate spavati na boku. U tom slučaju glava bi trebala biti 10-15 cm viša od nivoa tijela.
6. Pratite prohodnost nazalnih otvora. Ako osoba ima bolesti u kojima je poremećen prolaz zraka, potrebno je koristiti različite lijekove (na primjer, vazokonstriktorne kapi) ili pločice koje pomažu u ublažavanju zagušenja i otoka.
7. Upotreba posebnih intraoralnih uređaja. Praćenje ove tačke potrebno je u situaciji kada pacijent ima anatomske defekte usne šupljine i ždrijela.
8. Odbijanje uzimanja lijekova koji imaju sedativni učinak, jer doprinose smanjenju mišićnog tonusa, što samo pogoršava tijek apneje.

Ako pacijent ima probleme s disanjem povezane s devijacijom septuma ili prisustvom tumora u nazofarinksu, tada će u ovom slučaju biti potrebna kirurška intervencija kako bi se eliminirao osnovni uzrok apneje i obnovio proces prolaza zraka kroz respiratorni trakt.

Problem spavanja postaje vrlo aktuelan zbog povećanja intenziteta života, porasta stresnih situacija, količine informacija koje se dnevno primaju i načina života.

A od svih ovih problema možemo izdvojiti jedan koji je i sa psihološkog stanovišta veoma značajan - problem hrkanja ili, naučno rečeno, problem sindroma apneje u snu. Prema statistikama, hrkanje se javlja u više od 20% populacije, a često ne govorimo o fiziološkom fenomenu koji se povremeno može pojaviti kod svih (na primjer, na pozadini začepljenosti nosa), već o bolesti.

Informacije za doktore. Postoji poseban ICD 10 kod pod kojim je šifriran sindrom opstruktivne apneje u snu - G47.3. Prilikom postavljanja dijagnoze treba navesti stepen manifestacija, broj perioda zastoja disanja po noći, težinu pratećih sindroma (kognitivni, emocionalno-voljni poremećaji itd.).

Pojam sindrom opstruktivne apneje u snu (OSA) označava prisutnost periodičnih trenutaka zastoja disanja tokom spavanja zbog spuštanja mekog nepca, larinksa i drugih razloga, praćenih hrkanjem, smanjenom zasićenošću krvi kiseonikom, fragmentacijom sna i pospanošću tokom dana. Često se prilikom zastoja disanja osoba probudi ili dođe do promjene faza spavanja, što rezultira hroničnim nedostatkom sna i umorom. Prema statistikama, među osobama starijim od 40 godina hrkanje se javlja u više od 30%, a sindrom punopravne apneje u snu može se dijagnosticirati kod otprilike svake dvadesete osobe.

Uzroci

Postoji mnogo razloga za razvoj apneje u snu. Ovo stanje može biti uzrokovano gojaznošću, bulbarnim poremećajima nakon moždanog udara, slabošću mišića zbog mijastenije gravis, amiotrofičnom lateralnom sklerozom. Također, uzroci OSA mogu biti hipotireoza, adenoidne izrasline i discirkulacijski procesi u mozgu. U pravilu postoji kombinacija uzroka i gotovo uvijek postoji ili nasljedna predispozicija za sindrom ili pretilost.

Simptomi

Svi simptomi apneje u snu mogu se podijeliti ovisno o učestalosti. Vrlo često:

• Hrkanje.
• Zaustavljanje disanja tokom spavanja više puta.
• Nezadovoljstvo spavanjem.
• Razdražljivost.
• Dnevna pospanost.

Osoba često doživljava sljedeće simptome:

• Napadi gušenja noću.
• Smanjena potencija i libido.
• Glavobolja, uglavnom ujutro.

Rijetko, ali se javljaju i kod sindroma apneje u snu – nekontrolirani noćni kašalj, urinarna inkontinencija, vestibularno-koordinacijski poremećaji i drugi simptomi.

Dijagnostika

Dijagnoza opstruktivne apneje u snu mora se postaviti klinički i instrumentalno potvrditi. Da bi se postavila klinička dijagnoza, potrebno je identificirati najmanje tri pouzdano prisutna znaka iz sljedećeg:

• Prestanak disanja noću.
• Glasno hrkanje noću.
• Prekomerna pospanost tokom dana.
• Nokturija (pojačano mokrenje noću).
• Nezadovoljstvo spavanjem zbog poremećaja spavanja duže od tri mjeseca.
• Povećanje krvnog pritiska za više od 20 mmHg. ujutro ili direktno uveče.
• Visok stepen gojaznosti.

Štoviše, što je više kliničkih znakova identificirano, to je pouzdanija dijagnoza. Jedina objektivna metoda za dijagnosticiranje apneje u snu je. Na snimku se bilježi prisutnost hrkanja, njegovo trajanje, isprekidanost oronazalnog toka, puls, zasićenost krvi kisikom, uklanjanje električne aktivnosti mozga () itd. U prisustvu OSA, zasićenost krvi kisikom povremeno pada na 50-60% ili niže, što može dovesti do oštećenja mozga. Takođe, kod OSA, promene na EKG-u se često razvijaju tokom respiratornih zastoja. Metoda skrininga za hrkanje može biti pulsna oksimetrija, metoda istraživanja koja vam omogućava da procijenite indeks zasićenosti krvi kisikom noću.

Video materijal autora

Tretman

Liječenje sindroma opstruktivne apneje u snu moraju provoditi neurolozi u bliskoj saradnji sa endokrinolozima, kardiolozima i doktorima drugih specijalnosti. Uostalom, prijetnja ovog stanja je visok rizik od kardiovaskularnih nesreća, pogoršanja bilo koje somatske patologije i smanjenja kvalitete života ljudi.

Prevencija i djelimično liječenje bolesti treba biti usmjereno na smanjenje tjelesne težine (potrebno je postići indeks tjelesne mase u rasponu od 22-27), jačanje mišića larinksa (rad sa ORL doktorom), rješavanje endokrinoloških problema (korekcija nivoa šećera kod dijabetes melitusa, normalizacija nivoa hormona štitnjače sa njegovom patologijom) i drugi problemi. Redovna fizička aktivnost je takođe važna. U tom pogledu će pomoći čak i banalno pravilo od 10 hiljada koraka; upravo to treba da bude minimalno kardio opterećenje tokom dana.

Simptomatske metode liječenja OSA su.

Nažalost, ne postoje uvjerljivi podaci o djelotvornosti pojedinih lijekova. Bilo je mnogo studija o efektima lijekova na hrkanje i opstruktivnu apneju u snu, ali većina studija je provedena u kratkom vremenskom periodu (1-2 noći) i dobijeni rezultati su bili skromni. Tako su lijekovi kao što su acetazolamid i paroksetin pokazali određeni učinak, ali se nisu uvijek dobro podnosili i slabo su utjecali na dnevne simptome (podaci iz Cochrane laboratorije).

(Constant Positive Airway Pressure - konstantan pozitivni pritisak vazduha) uređaj je kompresor koji stvara konstantan pozitivan pritisak vazduha noću. Tako je moguće izbjeći epizode respiratornog zastoja ili značajno smanjiti njihovu učestalost. Terapija ovim aparatima nastavlja se mjesecima, pa čak i godinama, dok se ne otklone uzroci koji su doveli do sindroma apneje. Ponekad, u starijoj dobi, visoki rizici od iznenadne smrti, česte epizode respiratornog zastoja i nemogućnost otklanjanja uzroka bolesti, terapija se provodi doživotno. Jedino ograničenje za široku upotrebu ove tehnike liječenja je njena visoka cijena. Cijena uređaja kreće se od 50 hiljada rubalja i rijetko se plaća iz fondova socijalne podrške ili zdravstvenog osiguranja.

Izvori literature:

R.V. Buzunov, I.V. Legeyda Sindrom hrkanja i opstruktivne apneje u snu//Priručnik za obuku doktora. Moskva-2010

Buzunov R.V., Eroshina V.A. Ovisnost težine sindroma opstruktivne apneje u snu o povećanju tjelesne težine nakon pojave simptoma hrkanja kod pacijenata // Terapijski arhiv - 2004. - Br. 3. - P. 59-62.

Wayne A.M. i dr. Sindrom apneje u snu i drugi poremećaji disanja u snu: klinička slika, dijagnoza, liječenje //Eidos Media.-2002.

Eroshina V.A., Buzunov R.V. Diferencijalna dijagnoza opstruktivne i centralne apneje u snu tokom polisomnografske studije // Terapijski arhiv - 1999. - Br. 4. - S. 18-21.

Kurlykina N.V., A.V. Pevzner, A.Yu. Litvin, P.V. Galitsin, I.E. Čazova, S.F. Sokolov, S.P. Golitsyn. Mogućnosti liječenja bolesnika s produženim noćnim asistolama i sindromom opstruktivne apneje u snu stvaranjem konstantnog pozitivnog tlaka zraka u gornjim disajnim putevima // “Kardiologija” -2009-br.6.- svezak 49.- str.36-42.

Poremećaj disanja u snu kod starijih osoba koje žive u zajednici.//Sleep.- 1991.-14(6).-R.486-95.

Brooks, D. R., L. Horner, L. Kimoff, L. F. Kozar, C. L. RenderTeixeira i E. A. Phillipson. 1997. Efekat opstruktivne apneje u snu naspram fragmentacije sna na odgovore na disajne puteve Nacionalni komitet za prevenciju, detekciju, evaluaciju i lečenje visokog krvnog pritiska; Nacionalni koordinacioni odbor programa edukacije o visokom krvnom pritisku. Sedmi izvještaj Zajedničkog nacionalnog komiteta za prevenciju, otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog pritiska: izvještaj JNC 7. JAMA. 2003. – 289.- R.2560 –2572.

Elmasry A, Lindberg E, Berne C, et al. Poremećaj disanja u snu i metabolizam glukoze kod hipertenzivnih muškaraca: populacijska studija // J. Intern. Med.-2001.- 249.- R. 153–161.

Rudman D., Feller A.G., Nagraj H.S. et al. Efekti ljudskog hormona rasta kod muškaraca starijih od 60 godina // N. Engl J. Med. - 1990.- Vol. 323.- P. 1-6.
Sanner BM, Konermann M, Doberauer C, Weiss T, Zidek W. Poremećaj disanja u snu kod pacijenata upućenih na procjenu angine – povezanost s disfunkcijom lijeve komore. //Clin Cardiol. – 2001.-24.- R. 146 –150.