Большая подкожная вена бедра. Большая подкожная вена ноги (v. saphena magna). Нервы передней области бедра. Группы паховых лимфатических узлов в области бедренного треугольника. Диагностика варикозной болезни

Анатомия и проекция бедренных вен помогает понять устройство кровеносной системы. Сосудистая сетка предусматривает примерную схему, но отличается вариабельностью. У каждого человека уникальный венозный рисунок. Познания в строении и функциях сосудистой системы, позволят избежать заболеваний ног.

Анатомическое строение и топография вен

Головной центр кровеносной системы - сердце. От него отходят сосуды, которые ритмично сокращаются и перекачивают кровь по телу. К нижним конечностям жидкость стремительно поступает по артериям, а обратно размерено возвращается по венам.

Иногда эти два термина по ошибке путают. Но вены отвечают только за отток крови. Их в 2 раза больше, чем артерий, а движение здесь спокойнее. Из-за того, что стенки таких сосудов тоньше и расположение более поверхностное, вены используют для забора биоматериала.

Русло системы представляет собой трубочку с эластичными стенками, состоящую из волокон ретикулина и коллагена. Благодаря уникальным свойствам ткани хорошо сохраняют форму.

Выделяют три структурных слоя сосуда:

• интима - внутренний покров полости, расположенный под защитной оболочкой;
• медиа - центральный сегмент, состоящий из спиралевидных, гладких мускулов;
• адвентиция - внешний покров, соприкасающийся с мембраной из мышечных тканей.

Между слоями проложены эластичные перегородки: внутренняя и наружная, создающие границу покровов.

Стенки сосудов бедренных конечностей крепче, чем в остальных частях тела. Прочность обусловлена размещением жил. Русла заложены в подкожной клетчатке, поэтому выдерживают перепады давления, а также факторы, влияющие на целостность ткани.

Функции венозной сетки бедра

Особенности строения и расположения венозной сетки нижних конечностей наделяют систему следующими функциями:

• Отток крови, содержащей отходы жизнедеятельности клеток и молекулы углекислого газа.
• Снабжение синтезированными железами, гормональными регуляторами, органическими соединениями, питательными веществами из желудочно-кишечного тракта.
• Циркуляция кровообращения посредством клапанной системы, благодаря которой движение противостоит силе тяжести.

При патологиях венозных сосудов происходят сбои кровообращения. Нарушения вызывают застой биоматериала, вздутие или деформацию труб.

Проекция видов бедренных вен

Важное положение в анатомической проекции венозной системы занимают клапаны. Элементы отвечают за правильное направление, а также распределение крови по руслам сосудистой сетки.

Вены бедренных конечностей классифицируются по видам:

• глубокие;
• поверхностные;
• перфорантные.

Где проходят глубокие сосуды

Сетка заложена глубоко от кожных покровов, между мышечными и костными тканями. Система глубоких вен проходит через бедро, голень, стопы. По жилам протекает до 90% крови.

Сосудистая сетка нижних конечностей включает следующие вены:

• половую нижнюю;
• подвздошные: наружную и общую;
• бедренную и общую бедренную;
• подколенную и парные ветки голени;
• суральные: латеральную и медиальную;
• малоберцовые и большеберцовые.

Русло начинается у обратной стороны стопы с плюсневых сосудов. Дальше жидкость попадает в большеберцовую переднюю вену. Вместе с задней она сочленяется выше середины голени, объединяясь в подколенный сосуд. Затем кровь попадает в подколенный бедренный канал. Здесь также сходятся 5–8 перфорантных веток, берущих начало у мышц задней части бедра. В числе них латеральные, медиальные сосуды. Выше паховой связки ствол подкрепляется эпигастральной и глубокой веной. Все притоки впадают в подвздошный наружный сосуд, сливающийся с внутренней подвздошной веткой. Русло направляет кровь к сердцу.

Отдельным широким стволом проходит общая бедренная вена, состоящая из латерального, медиального, большого подкожного сосуда. На участке жилы 4–5 клапанов, задающих верное движение. Иногда встречается задвоение общего ствола, которое смыкается в области седалищного бугра.

Венозная система проходит параллельно артериям голени, стопы и пальцев. Огибая их, русло создаёт дублированную ветвь.

Схема и притоки поверхностных сосудов

Система проложена через подкожную клетчатку под эпидермисом. Русло поверхностных вен берёт начало у сплетений сосудов пальцев стопы. Двигаясь вверх, поток разделяется на латеральную и медиальную ветвь. Каналы дают начало двум основным венам:

• большой подкожной;
• малой подкожной.

Большая подкожная вена бедра - самая длинная сосудистая ветвь. На сетке расположено до 10 пар клапанов, а максимальный диаметр достигает 5 мм. У некоторых людей большая вена состоит из нескольких стволов.

Сосудистая система проходит через нижние конечности. От тыльной стороны лодыжки русло тянется к голени. Затем, огибая внутренний мыщелок кости, поднимается к овальному отверстию паховой связки. На этом участке берёт исток бедренный канал. Сюда также впадает до 8 притоков. Основными считаются: наружная половая, поверхностная надчревная и подвздошная вена.

Малая подкожная вена начинает русло с лицевой стороны стопы из краевого сосуда. Огибая лодыжку сзади, ветвь тянется по тыльной части голени до подколенной области. От середины икры ствол проходит по соединительным тканям конечности в параллели с медиальным кожным нервом.

За счёт дополнительных волокон происходит усиление прочности сосудов, поэтому малая вена, в отличие от большой, реже подвергается варикозному расширению.

Чаще всего жила пересекает подколенную ямку и впадает в глубокую или большую подкожную вену. Но в четверти случаев ветвь проникает вглубь соединительных тканей и сочленяется с подколенным сосудом.

Оба поверхностных ствола получают притоки на разных участках в виде подкожных и кожных русел. Между собой венозные трубы сообщаются при помощи перфорантных веток. При хирургическом лечении заболеваний ног, врачу нужно точно определить соустье малой и глубокой вены.

Расположение перфорантной сетки

Венозная система соединяет поверхностные и глубокие сосуды бедра, голени, стопы. Ветви сетки проходят сквозь мягкие ткани, пронизывая мышцы, поэтому получили название перфорантные или коммуникантные. У стволов тонкая стенка, а диаметр не превышает 2 мм. Но при недостатке клапанов перегородки склонны утолщаться и расширятся в несколько раз.

Перфорантная сетка подразделяется на два вида вен:

• прямые;
• непрямые.

Первый тип соединяет трубчатые стволы напрямую, а второй - посредством дополнительных сосудов. Сетка одной конечности состоит из 40–45 пронизывающих каналов. В системе преобладают косвенные ветви. Прямые сосредоточены в нижней части голени, по краю большеберцовой кости. В 90% случаев диагностируют патологии перфорантных вен на этом участке.

Половина сосудов оснащена направляющими клапанами, которые отправляют кровь из одной системы в другую. Вены стоп фильтрами не обладают, поэтому отток здесь зависит от физиологических факторов.

Показатели диаметра венозных сосудов

Диаметр трубчатого элемента нижних конечностей составляет от 3 до 11 мм в зависимости от типа сосуда:

Диаметр сосуда зависит от мышечных тканей, проложенных на исследуемом участке. Чем лучше развиты волокна, тем шире венозная трубка.

На показатель влияет исправность работы клапанов. При нарушениях системы происходит скачок давления оттока крови. Длительная дисфункция приводит к деформации венозных сосудов или образованию сгустков. К часто диагностируемым патологиям относят варикозное расширение, тромбофлебит, тромбоз.

Болезни венозных сосудов

По данным ВОЗ патологии венозной системы регистрируются у каждого десятого взрослого человека. С каждым годом растёт число молодых пациентов, причём нарушения встречаются у школьников. Заболевания кровеносной системы нижних конечностей чаще всего вызываются:

• избыточным весом;
• наследственным фактором;
• малоподвижным образом жизни;

Наиболее распространённые дисфункции венозной системы нижних конечностей:

Варикозное расширение - клапанная недостаточность, а в последствие деформация малой или большой подкожных вен. Чаще диагностируется у женщин от 25 лет, имеющих генетическую предрасположенность или лишний вес.

Своеобразное строение венозных сосудов и состав их стенок определяет их емкостные свойства. Вены отличаются от артерий тем, что являются трубками с тонкими стенками и просветами сравнительно большого диаметра. Так же как и стенки артерий, в состав венозных стенок входят гладкомышечные элементы, эластические и коллагеновые волокна, среди которых последних гораздо больше.

В венозной стенке выделяются структуры двух категорий:
- опорные структуры, к которым относятся ретикулиновые и коллагеновые волокна;
- упруго-сократительные структуры, к которым относятся эластические волокна и гладкомышечные клетки.

Коллагеновые волокна в обычных условиях поддерживают нормальную конфигурацию сосуда, а если на сосуд оказывается какое-либо экстремальное воздействие, то эти волокна сохраняют ее. В формировании тонуса внутри сосуда коллагеновые сосуды участия не принимают, а также они не оказывают влияние на сосудодвигательные реакции, так как за их регуляцию отвечают гладкомышечные волокна.

Вены состоят из трех слоев:
- адвентиция - наружный слой;
- медиу - средний слой;
- интиму - внутренний слой.

Между этими слоями находится эластические мембраны:
- внутренняя, которая выражена в большей степени;
- наружная, которая весьма слабо различается.

Среднюю оболочку вен в основном составляют гладкомышечные клетки, которые расположены по периметру сосуда в виде спирали. Развитие мышечного слоя зависит от ширины диаметра венозного сосуда. Чем больше диаметр вены, тем мышечный слой развит больше. Число гладкомышечных элементов становится больше сверху вниз. Мышечные клетки, составляющие среднюю оболочку, находятся в сети коллагеновых волокон, которые сильно извиты и в продольном, и в поперечном направлении. Эти волокна распрямляются только тогда, когда происходит сильное растяжение венозной стенки.

Поверхностные вены, которые располагаются в подкожной клетчатке, имеют весьма развитый гладкомышечный строй. Это объясняет тот факт, что поверхностные вены в отличие от расположенных на том же уровне имеющих такой же диаметр глубоких вен, отлично противостоят и гидростатическому, и гидродинамическому давлению за счет того, что их стенки имеют эластическое сопротивление. Венозная стенка имеет толщину, которая обратно пропорциональна величине окружающего сосуд мышечного слоя.

Наружный слой вены, или адвентицию, составляет плотная сеть коллагеновых волок, которые создают своеобразный каркас, а также небольшое количество мышечных клеток, которые имеют продольное расположение. Этот мышечный слой с возрастом развивается, наиболее отчетливо его можно наблюдать в венозных сосудах нижних конечностей. Роль дополнительной опоры играют венозные стволы более или менее крупного размера, окруженные плотной фасцией.

Строение стенки вены определяется ее механическими свойствами: в радиальном направлении венозная стенка имеют высокую степень растяжимости, а в продольном направлении - малую. Степень растяжимости сосуда зависит от двух элементов венозной стенки - гладкомышечных и коллагеновых волокон. Жесткость венозных стенок во время их сильной дилатации зависит от коллагеновых волокон, которые не дают венам очень сильно растягиваться исключительно в условиях значительного повышения давления внутри сосуда. Если же изменения внутрисосудистого давления имеют физиологических характер, то за упругость венозных стенок отвечают гладкомышечные элементы.

Венозные клапаны

Венозные сосуды имеют важную особенность - в них есть клапаны, с помощью которых возможен центростремительный ток крови в одном направлении. Количество клапанов, а также их расположение служит для обеспечения кровотока к сердцу. На нижней конечности самое большее число клапанов расположено в дистальных отделах, а именно немного ниже того места, где находится устье крупного притока. В каждой из магистралей поверхностных вен клапаны расположены на расстоянии 8-10 см друг от друга. У коммуникантных вен, за исключением бесклапанных перфорантов стопы, также есть клапанный аппарат. Часто перфоранты могут впадать в глубокие вены несколькими стволами, которые по внешнему виду напоминают канделябры, что препятствует ретроградному кровотока вместе с клапанами.

Клапаны вен обычно имеют двустворчатое строение, и на то, как они распределяются в том или ином сегменте сосуда, зависит от степени функциональной нагрузки.
Каркасом для основы створок венозных клапанов, которые состоят из соединительной ткани, служит отрог внутренней эластической мембраны. У створки клапаны есть две покрытые эндотелием поверхности: одна - со стороны синуса, вторая - со стороны просвета. Гладкомышечные волокна, расположенные у основания створок, направленные вдоль оси вены, в результате изменения своего направления на поперечное создают циркулярный сфинктер, пролабирующий в синус клапана в виде своеобразного ободка крепления. Строму клапана формируют гладкомышечные волокна, которые пучками в виде веера идут на створки клапана. С помощью электронного микроскопа можно обнаружить имеющие продолговатую форму утолщения - узелки, которые расположены на свободном крае створок клапанов крупных вен. По мнению ученых, это своеобразные рецепторы, которые фиксируют тот момент, когда створки смыкаются. Створки интактного клапана имеют длину, превышающую диаметр сосуда, поэтому если они закрыты, то на них наблюдаются продольные складки. Избыточной длиной створок клапана, в частности, обусловлен физиологический пролапс.

Венозный клапан - это структура, имеющую достаточную прочность, которая может выдерживать давление до 300 мм рт. ст. Однако в синусы клапанов крупных вен через впадающие в них тонкие притоки, не имеющие клапанов, сбрасывается часть крови, из-за чего давление над створками клапана снижается. Помимо этого, ретроградная волна крови рассеивается об ободок крепления, что приводит к снижению ее кинетической энергии.

С помощью при жизни проведенной фиброфлебоскопии можно представить себе, как работает венозный клапан. После попадания ретроградной волны крови в синусы клапана, его створки приходят в движение и смыкаются. Узелки передают сигнал о том, что они соприкоснулись, мышечному сфинктеру. Сфинктер начинает расширятся до тех пор, пока не достигнет того диаметра, при котором створки клапана вновь раскроются и надежно перекроют ретроградной волны крови путь. Когда в синусе давление становится выше порогового уровня, то происходит раскрытие устья дренирующих вен, что приводит к снижению венозной гипертензии до безопасного уровня.

Анатомическое строение венозного бассейна нижних конечностей

Вены нижних конечностей делятся не поверхностные и глубокие.

К поверхностным венам относятся кожные вены стопы, расположенные на подошвенной и тыльной поверхности, большие, малые подкожные вены и их многочисленные притоки.

Подкожными венами в области стопы формируются две сети: кожная венозная подошвенная сеть и кожная венозная сеть тыла стопы. Общими тыльными пальцевыми венами, которые входят в кожную венозную сеть тыла стопы, в результате того, что они анастомозируют между собой, образуется кожная тыльная дуга стопы. Концы дуги имеют продолжение в проксимальном направлении и образуют два ствола, идущих в продольном направлении - медиальную краевую вену (v. marginalis medialis) и краевую латеральную вену (v. marginalis lateralis). На голени эти вены имеют продолжение в виде большой и малой подкожной вены соотвественно. На подошвенной поверхности стопы выделяется подкожная венозная подошвенная дуга, которая широко анастомозируя с краевыми венами, отправляет межголовчатые вены в каждый из межпальцевых промежутков. Межголовчатые вены, в свою очередь, анастомозируют с теми венами, которые образуют тыльную дугу.

Продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis) является большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), которая по переднему краю внутренней стороны лодыжки переходит на голень, а затем, проходя по медиальному краю большеберцовой кости, огибает медиальный мыщелок, выходит на внутреннюю поверхность бедра с задней стороны коленного сустава. В области голени БПВ находится около подкожного нерва, с помощью которого происходит иннервация кожного покрова на стопе и голени. Эта особенность анатомического строения должна учитываться при флебэктомии, так как из-за повреждения подкожного нерва могут появиться долговременные, а иногда и пожизненные нарушения иннервации кожного покрова в области голени, а также привести к парестезиям и каузалгиям.

В области бедра большая подкожная вена может иметь от одного до трех стволов. В области имеющей овальную форму ямки (hiatus saphenus) находится устье БПВ (сафенофеморальный анастомоз). В этом месте ее терминальный отдел делает перегиб через сероповидный отросток широкой фасции бедра и, в результате прободения решётчатой пластинки (lamina cribrosa), впадает в бедренную вену. Местоположение сафенофеморального анастомоза может располагаться на 2-6 м ниже того места, где находится пупартовая связка.

К большой подкожной вене по всей ее длине присоединяется много притоков, которые несут кровь не только с области нижних конечностей, из наружных половых органов, с области передней брюшной стенки, а также с кожи и подкожной клетчатки, находящихся в ягодичной области. В нормальном состоянии большая подкожная вена имеет ширину просвета 0,3 - 0,5 см и имеет от пяти до десяти пар клапанов.

Постоянные венозные стволы, которые впадают в терминальный отдел большой подкожной вены:

• v. pudenda externa - наружная половая, или срамная, вена. Возникновение рефлюкса по данной вене может привести к промежностному варикозу;
• v. epigastrica superfacialis - поверхностная надчревная вена. Данная вена является наиболее постоянным притоком. Во время хирургического вмешательства этот сосуд служит важным ориентиром, по которому можно определить непосредственную близость сафенофеморального соустья;
• v. circumflexa ilei superfacialis - поверхностная вена. Данная вена расположена вокруг подвздошной кости;
• v. saphena accessoria medialis - заднемедиальная вена. Данную вену также называют добавочной медиальной подкожной веной;
• v. saphena accessoria lateralis - переднелатеральная вена. Данную вену также называют добавочной латеральной подкожной веной.

Наружная краевая вена стопы (v. marginalis lateralis) продолжается малой подкожной веной (v. saphena parva). Она проходит по задней части латеральной лодыжки, а затем идет кверху: сначала по наружному краю ахиллова сухожилия, а потом по его задней поверхности, располагаясь рядом со средней линией задней поверхности голени. С этого момента малая подкожная вена может иметь один ствол, иногда два. Рядом с малой подкожной веной находится медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), благодаря которому кожа заднемедиальной поверхности голени иннервируется. Это объясняет тот факт, что использование в данной области травматичной флебэктомии чревато неврологическими нарушениями.

Малая подкожная вена, проходя по месту соединения средней и верхней третей голени, проникает в зону глубокой фасции, располагаясь между ее листками. Доходя до подколенной ямки, МПВ проходит сквозь глубокий листок фасции и чаще всего соединяется с подколенной веной. Однако в некоторых случаях малая подкожная вена проходит над подколенной ямкой и соединяется либо с бедренной веной, либо с притоками глубокой вены бедра. В редких случаях МПВ впадает в один из притоков большой подкожной вены. В зоне верхней трети голени между малой подкожной веной и системой большой подкожной вены образуется множество анастомозов.

Самым крупным постоянным приустьевым притоком малой подкожной вены, имеющим эпифасциальное расположение, является бедренно-подколенная вена (v. Femoropoplitea), или вена Джиакомини. Эта вена связывает МПВ большой подкожной веной, расположенной на бедре. Если по вене Джиакомини из бассейна БПВ возникает рефлюкс, то из-за этого может начаться варикозное расширение малой подкожной вены. Однако может сработать и обратный механизм. Если возникает клапанная недостаточность МПВ, то варикозную трансформацию можно наблюдать на бедренно-подколенной вене. Кроме того, в данный процесс будет вовлечена и большая подкожная вена. Это нужно учитывать во время хирургического вмешательства, так как в случае сохранения бедренно-подколенная вена может быть причиной возврата варикоза у пациента.

Глубокая венозная система

К глубоким венам относятся вены, расположенные с тыльной стороны стопы и подошвы, на голени, а также в зоне колена и бедра.

Глубокую венозную систему стопы формируют парные вены-спутницы и расположенные возле них артерии. Вены-спутницы двумя глубокими дугами огибают тыльную и подошвенную область стопы. Тыльная глубокая дуга отвечает за формирование передних большеберцовых вен - vv. tibiales anteriores, подошвенная глубокая дуга отвечает за формирование задних большеберцовых (vv. tibiales posteriores) и принимающих малоберцовых (vv. peroneae) вен. То есть тыльные вены стопы образуют передние большеберцовые вены, а задние большеберцовые вены образуются из подошвенных медиальных и латеральных вен стопы.

На голени венозная система состоит из трех пар глубоких вен - передней и задней большеберцовой веной и малоберцовой веной. Основная нагрузка по оттоку крови с периферии возложена на задние большеберцовые вены, в которые, в свою очередь, дренируются малоберцовые вены.

В результате слияния глубоких вен голени образуется короткий ствол подколенной вены (v. poplitea). Коленная вена принимает в себя малую подкожную вену, а также парные вены коленного сустава. После того как коленная вена через нижнее отверстие бедренно-подколенного канала попадает в этот сосуд, она начинает называться бедренная вена.

Система суральных вен состоит из парных икроножных мышц (vv. Gastrocnemius), дренирующих в подколенную вену синус икроножной мышцы, и непарной камбаловидной мышцы (v. Soleus), отвечающей за дренаж в подколенную вену синуса камбаловидной мышцы.

На уровне суставной щели в подколенную вену общим устьем или раздельно, выходя из головок икроножной мышцы (m. Gastrocnemius), впадает медиальная и латеральная икроножная вена.

Рядом с камбаловидной мышцей (v. Soleus) постоянно проходит одноименная артерия, которая в свою очередь является ветвью подколенной артерией (а. poplitea). Камбаловидная вена самостоятельно впадает в подколенную вену или же проксимальнее того места, где находится устье икроножных вен, или же впадает в него.
Бедренная вена (v. femoralis) большинством специалистов подразделяется на две части: поверхностная бедренная вена (v. femoralis superfacialis) расположена дальше от места впадения глубокой вены бедра, общая бедренная вена (v. femoralis communis) расположена ближе к тому месту, где в нее впадает глубокая вена бедра. Данное подразделение важно как в анатомическом отношении, так и в функциональном.

Самым дистально расположенным крупным притоком бедренной вены является глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), которая впадает в бедренную вену примерно на 6-8 см ниже того места, где расположена паховая связка. Немного ниже находится место впадения в бедренную вену притоков, имеющим небольшой диаметр. Эти притоки соответствуют небольшим ответвлениям бедренной артерии. Если латеральная вена, которая окружает бедро, имеет не один ствол, а два или три, то на этом же месте в бедренную вену впадает ее нижняя ветвь латеральной вены. Помимо вышеперечисленных сосудов, в бедренную вену, в том месте, где расположено устье глубокой вены бедра, чаще всего находится место впадения двух вен-спутниц, образующих параартериальное венозное русло.

Кроме большое подкожной вены, в общую бедренную вену также впадает медиальная латеральная вены, которые идут вокруг бедра. Медиальная вена находится проксимальнее, чем латеральная. Место ее впадения может располагаться либо на одном уровне с устьем большой подкожной вены, либо немного выше его.

Перфорантные вены

Венозные сосуды с тонкими стенками и различным диаметром - от нескольких долей миллиметра до 2 мм - называются перфорантными венами. Зачастую эти вены характеризуются косым ходом и имеют длину 15 см. У большинства перфорантных вен есть клапаны, которые служат для направления движения крови от поверхностных вен в глубокие вены. Одновременно с перфорантными венами, у которых есть клапаны, существуют бесклапанные, или нейтральные. Такие вены чаще всего расположены не стопе. Количество бесклапанных перфорантов по сравнению с клапанными составляет 3-10 %.

Прямые и непрямые перфорантные вены

Прямые перфорантные вены - это сосуды, с помощью которых глубокая и поверхнастная вены соединяются между собой. В качестве самого типичного примера прямой перфорантной вены можно привести сафеноподколенное соустье. Количество прямых перфорантных вен в организме человека не так много. Они являются более крупными и в большинстве случаев располагаются в дистальных областях конечностей. Например, на голени в сухожильной части расположены перфорантные вены Коккета.

Основной задачей непрямых перфорантных вен является соединение подкожной вены с мышечной, которая имеет прямое или опосредованное сообщение с глубокой веной. Количество непрямых перфорантных вен достаточно большое. Это чаще всего очень мелкие вены, которые в большей части находятся там, где расположены мышечные массивы.

И прямые, и непрямые перфорантные вены зачастую имеют сообщение не с самим стволом подкожной вены, а лишь с одним из его притоков. К примеру, проходящими по внутренней поверхности нижней трети голени перфорантными венами Коккета, на которых достаточно часто наблюдается развитие варикозной и посттромбофлебической болезни, с глубокими венами соединяется не сам ствол большой подкожной вены, а лишь ее задняя ветвь, так называемая вена Леонардо. Если не учитывать эту особенность, то это может привести к рецидиву заболевания, несмотря на то, что во время операции ствол большой подкожной вены был удален. Всего в организме человека насчитывается более 100 перфорантов. В области бедра, как правило, находятся непрямые перфорантные вены. Больше всего их в нижней и средней трети бедра. Данные перфоранты расположены поперечно, с их помощью большая подкожная вена соединяется с бедренной веной. Количество перфорантов разное - от двух до четырех. В нормальном состоянии кровь по данным перфорантным венам течет исключительно в бедренную вену. Крупные перфорантные вены наиболее часто моожно встретить непосредственно около того места, где бедренная вены входит (перфорант Додда), и где она выходит (перфорант Гунтера) из гунтерова канала. Встречаются случаи, когда с помощью коммуникантных вен большая подкожная вена соединяется не с основным стволом бедренной вены, а с глубокой веной бедра или с веной, которая идет рядом с основным стволом бедренной вены.

Оглавление темы "Передняя область бедра. Бедренный треугольник.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Большая подкожная вена ноги (v. saphena magna). Нервы передней области бедра. Группы паховых лимфатических узлов в области бедренного треугольника.

Большая подкожная вена ноги , v. saphena magna , поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога, cornu inferius, уходит в подфасциаль-ную клетчатку и впадает в бедренную вену.

В большую подкожную вену ноги впадает множество ветвей, преимущественно около подкожной щели. Подкожная вена служит хорошим ориентиром для отыскания hiatus saphenus, которая является поверхностным кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхностные артерии.

Нервы передней области бедра

Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервирующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва , r. femoralis n. genitofemoralis.

Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра , n. cutaneus femoris lateralis.

Кожная ветвь запирательного нерва , r. cutaneus n. obturatorii, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.

Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздражением запирательного нерва в полости малого таза при воспалительных процессах матки или ее придатков, так как нерв располагается рядом с ними.

В подкожной клетчатке бедренного треугольника располагаются три группы поверхностных паховых лимфатических узлов . По проекции бедренной артерии расположены нижние поверхностные паховые (1) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales inferiores, в которые оттекает лимфа от кожи нижней конечности. По проекционной линии паховой связки расположены поверхностные паховые верхнемедиальные (2) и верхнелатеральные (3) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales superomediales et superolaterales.

В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей.

Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам , лежащим вдоль бедренной артерии под собственной фасцией. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphoidei iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в полости таза.

Анатомия венозной системы нижних конечностей отличается большой вариабельностью. Большую роль в оценке данных инструментального обследования в выборе правильного метода лечения играет знание индивидуальных особенностей строения венозной системы человека.

В венозной системе нижних конечностей различают глубокую и поверхностную сеть.

Глубокая венозная сеть представлена парными венами, сопровождающими артерии пальцев, стопы и голени. Передние и задние большеберцовые вены сливаются в бедренно-подколенном канале и образуют непарную подколенную вену, которая переходит в мощный ствол бедренной вены (v. femoralis). В бедренную вену, еще до перехода в наружную подвздошную (v. iliaca externa), впадают 5-8 перфорантных вен и глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), несущую кровь от мышц задней поверхности бедра. Последняя, кроме того, имеет прямые анастомозы с наружной подвздошной веной (v. iliaca externa), посредством интермедиарных вен. В случае окклюзии бедренной вены через систему глубокой вены бедра частично может оттекать в наружную подвздошную вену (v. iliaca externa).

Поверхностная венозная сеть расположена в подкожной клетчатке над поверхностной фасцией. Она представлена двумя подкожными венами – большая подкожная вена (v. saphena magna) и малая подкожная вена (v. saphena parva).

Большая подкожная вена(v. saphena magna) начинается от внутренней краевой вены стопы и на всем протяжении принимает много подкожных ветвей поверхностной сети бедра и голени. Впереди внутренней лодыжки она поднимается на голень и огибая сзади внутренний мыщелок бедра, поднимается до овального отверстия в паховой области. На этом уровне она впадает в бедренную вену. Большая подкожная вена считается самой длинной веной в организме, имеет 5-10 пар клапанов, её диаметр на всем протяжении составляет от 3 до 5 мм. В некоторых случаях большая подкожная вена бедра и голени может быть представлена двумя и даже тремя стволами. В самый верхний участок большой подкожной вены, в паховой области, впадают 1-8 притоков, часто встречающиеся это три ветви, которые не имеют большого практического значения: наружная половая (v. pudenda externa super ficialis), поверхностная надчревная (v. epigastica superficialis) и поверхностная вена окружающая подвздошную кость (v. cirkumflexia ilei superficialis).

Малая подкожная вена (v. saphena parva) начинается от наружной краевой вены стопы, собирающей кровь главным образом с подошвы. Обогнув наружную лодыжку сзади, она поднимается по середине задней поверхности голени до подколенной ямки. Начиная с середины голени, малая подкожная вена располагается между листками фасции голени (канал Н.И. Пирогова) в сопровождении медиального кожного нерва икры. И поэтому варикозное расширение малой подкожной вены встречается намного реже, чем большой подкожной. В 25% случаев вена в области подколенной ямки проходит через фасцию вглубь и впадает в подколенную вену. В остальных случаях малая подкожная вена может подниматься выше подколенной ямки и впадать в бедренную, большую подкожную вены, либо в глубокую вену бедра. Поэтому перед операцией хирург должен точно знать место впадения малой подкожной вены в глубокую, чтобы сделать прицельный разрез прямо над соустьем. Обе подкожные вены широко анастомозируют друг с другом прямыми и не прямыми анастомозами и соединяются посредством многочисленных перфорирующих вен с глубокими венами голени и бедра. (Рис.1).

Рис.1. Анатомия венозной системы нижних конечностей

Перфорантные (коммуникантные) вены (vv. perforantes) соединяют глубокие вены с поверхностными (Рис.2). Большинство перфорантных вен имеют клапаны, расположенные надфасциально и благодаря которым кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Различают прямые и непрямые перфорантные вены. Прямые непосредственно соединяют основные стволы поверхностных и глубоких вен, непрямые соединяют подкожные вены опосредованно, то есть сначала впадают в мышечную вену, которая затем впадает в глубокую. В норме они тонкостенны, имеют диаметр около 2 мм. При недостаточности клапанов их стенки утолщаются, а диаметр увеличивается в 2-3 раза. Преобладают непрямые перфорирующие вены. Количество перфорантных вен на одной конечности колеблет от 20 до 45. В нижней трети голени, где нет мышц, преобладают прямые перфорирующие вены, располагающиеся по медиальной грани большеберцовой кости (зона Коккета). Около 50% коммуникантных вен стопы не имеет клапанов, поэтому кровь от стопы может оттекать как из глубоких вен в поверхностные, так и наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и физиологических условий оттока. В большинстве перфорантные вены отходят от притоков, а не от ствола большой подкожной вены. В 90% случаев отмечается несостоятельность перфорантных вен медиальной поверхности нижней трети голени.

Рис.2. Варианты соединения поверхностных и глубоких вен нижних конечностей по S.Kubik.

1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - поверхностный фасциальный листок; 4 - фиброзные перемычки; 5 - соединительнотканное влагалище подкожных магистральных вен; 6 - собственная фасция голени; 7 - подкожная вена; 8 - коммуникантная вена; 9 - прямая перфорантная вена; 10 - непрямая перфорантная вена; 11 - соединительнотканное влагалище глубоких сосудов; 12 - мышечные вены; 13 - глубокие вены; 14 - глубокая артерия.

Анатомическое строение венозной системы нижних конечностей отличается большой вариабельностью. Знание индивидуальных особенностей строения венозной системы играет большую роль в оценке данных инструментального обследования в выборе правильного метода лечения.

Вены нижних конечностей подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностныевены нижней конечности

Поверхностная венозная система нижних конечностей начинается из венозных сплетений пальцев стопы, формирующих венозную сеть тыла стопы и кожную тыльную дугу стопы. От нее берут начало медиальная и латеральная краевые вены, которые переходят соответственно в большую и малую подкожную вены. Подошвенной венозная сеть анастомозирует с глубокими венами пальцев, плюсны и с тыльной венозной дугой стопы. Также большое количество анастомозов находится в области медиальной лодыжки.

Большая подкожная вена - самая длинная вена организма, содержит от от 5 до 10 пар клапанов, в норме ее диаметр составляет 3-5мм. Она берет начало впереди медиального надмыщелка и поднимается в подкожной клетчатке позади медиального края большеберцовой кости, огибает сзади медиальный мыщелок бедра и переходит на передне-медиальную поверхность бедра, параллельно медиальному краю портняжной мышцы. В области овального окна большая подкожная вена прободает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Иногда большая подкожная вена на бедре и на голени может быть представлена двумя и даже тремя стволами. В проксимальный отдел большой подкожной вены впадет от 1 до 8 крупных притоков, из них наиболее постоянными являются: наружная половая, поверхностная надчревная, заднемедиальная, переднелатеральная вены и поверхностная вена окружающая подвздошную кость. Обычно притоки впадают в основной ствол в области овальной ямки или несколько дистальнее. Помимо этого в большую подкожную вену могут впадать мышечные вены.

Малая подкожная вена начинается позади латеральной лодыжки, далее она поднимается в подкожной клетчатке сначала вдоль латерального края ахилова сухожилия, далее по середине задней поверхности голени. Начиная с середины голени, малая подкожная вена располагается между листками фасции голени (канал Н.И. Пирогова) в сопровождении медиального кожного нерва икры. Именно поэтому варикозное расширение малой подкожной вены встречается гораздо реже, чем большой подкожной. В 25% случаев вена в области подколенной ямки прободает фасцию и впадает в подколенную вену. В остальных случаях малая подкожная вена может подниматься выше подколенной ямки и впадать в бедренную, большую подкожную вены, либо в глубокую вену бедра. Поэтому перед операцией хирург должен точно знать место впадения малой подкожной вены в глубокую, чтобы сделать прицельный разрез прямо над соустьем. Постоянным приустьевым притоком малой подкожной вены является беренно-подколенная вена (вена Джиакомини), впадающая в большую подкожную вену. В малую подкожную вену впадает множество кожных и подкожных вен, большинство в нижней трети голени. Считается, что по малой подкожной вене осуществляется отток крови из латеральной и задней поверхности голени.

Глубокие вены нижней конечности

Глубокие вены начинаются подошвенными пальцевыми венами, которые переходят в подошвенные плюсневые вены, далее впадающие в глубокую подошвенную дугу. Из нее по латеральной и медиальной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены. Глубокие вены тыла стопы начинаются тыльными плюсневыми венами стопы, впадающими в тыльную венозную дугу стопы, откуда кровь оттекает в передние большеберцовые вены. На уровне верхней трети голени передние и задние большеберцовые вены сливаясь образуют подколенную вену, которая располагается латеральнее и несколько сзади от одноименной артерии. В области подколенной ямки в подколенную вену впадают малая подкожная вена, вены коленного сустава. Далее она поднимается в бедренно-подколенном канале, называясь уже бедренной веной. Бедренная вена подразделяется на поверхностную, расположенную дистальнее глубокой вены бедра, и общую, которая располагается проксимальнее от нее. Глубокая вена бедра обычно впадает в бедренную на 6-8см ниже паховой складки. Как известно, бедренная вена расположена медиальнее и сзади одноименной артерии. Оба сосуда имеют единое фасциальное влагалище, при этом иногда наблюдается удвоение ствола бедренной вены. Кроме этого, в бедренную вену впадают медиальные и латеральные вены окружающие бедренную кость, а также мышечные ветви. Ветви бедренной вены широко анастомозируют между собой, с поверхностными, тазовыми, запирательными венами. Выше паховой связки этот сосуд принимает эпигастральную вену, глубокую вену окружающую подвзошную кость и переходит в наружную подвздошную вену, которая у крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной. Этот участок вены содержит клапаны, в редких случаях, складки и даже перегородки, что обуславливает частую локализацию тромбоза в этой области. Наружная подвздошная вена не имеет большого количества притоков и собирает кровь в основном от нижней конечности. Во внутреннюю подвздошную вену впадают многочисленные париетальные и висцеральные притоки, несущие кровь от тазовых органов и стенок таза.

Парная общая подвздошная вена начинается после слияния наружной и внутренней подвзошных вен. Правая общая подвздошная вена несколько короче левой идет косо по передней поверхности 5 поясничного позвонка и не имеет притоков. Левая общая подвздошная вена несколько длиннее правой и часто принимает срединную крестцовую вены. В обе общие подвздошные вены впадают восходящие поясничные вены. На уровне межпозвоночного диска между 4 и 5 поясничными позвонками правая и левая общие подвздошные вены сливаются, образуя нижнюю полую вену. Она представляет собой крупный сосуд, не имеющий клапанов длинной 19-20см и диаметром 0,2-0,4см. В брюшной полости нижняя полая вена располагается забрюшинно, справа от аорты. Нижняя полая вена имеет париетальные и висцеральные ветви, по которым поступает кровь от нижних конечностей, нижней части туловища, органов брюшной полости, малого таза.
Перфорантные (коммуникантные) вены соединяют глубокие вены с поверхностными. Большинство из них имеют клапаны, расположенные надфасциально и благодаря которым кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Около 50% коммуникантных вен стопы не имеет клапанов, поэтому кровь от стопы может оттекать как из глубоких вен в поверхностные, так и наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и физиологических условий оттока. Различают прямые и непрямые перфорантные вены. Прямые непосредственно соединяют глубокую и поверхностные венозные сети, непрямые соединяют опосредованно, то есть сначала впадают в мышечную вену, которая затем впадает в глубокую.
Подавляющее большинство перфорантных вен отходит от притоков, а не от ствола большой подкожной вены. У 90% пациентов отмечается несостоятельность перфорантных вен медиальной поверхности нижней трети голени. На голени наиболее часто наблюдается несостоятельность перфорантных вен Коккета, соединяющих заднюю ветвь большой подкожной вены (вена Леонардо) с глубокими венами. В средней и нижней третях бедра обычно имеются 2-4 наиболее постоянных перфорантных вены (Додда, Гунтера), непосредственно соединяющих ствол большой подкожной вены с бедренной веной.
При варикозной трансформации малой подкожной вены наиболее часто наблюдаются несостоятельные коммуникантные вены средней, нижней третей голени и в области латеральной лодыжки. При латеральной форме варикоза локализация перфорантных вен отличается большим разнообразием.