Аускультация сердца: функциональные внутрисердечные шумы. Шумы при высоком давлении в легочной артерии (шум Грэхема Стилла) Две зимы на Земле Грэма

Соответственно, в такой ситуации очень трудно отличить систолу от диастолы при помощи аускультации. Так происходит потому, что выраженная объемная перегрузка левого желудочка удлиняет период изгнания, а диастолический период может становиться еще короче за счет тахикардии. Для того чтобы не спутать систолу с диастолой, рекомендуется одновременно с аускультацией пальпировать пульс на сонной артерии или верхушечный толчок.

2. Почему при внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитации шум может не быть пандиастолическим даже в тех случаях, когда диастола становится короче, чем в норме? При внезапной тяжелой аортальной регургитации левый желудочек расширяется не в такой степени, как при хронической аортальной регургитации. Иными словами, в первом случаев левый желудочек менее растяжим в связи с неспособностью перикарда к быстрому растяжению. В действительности левожелудочковое давление во время диастолы может возрастать столь значительно и столь быстро, что даже может становиться равным мезодиастолическому давлению в аорте. Равенство внутриаортального и внутрижелудочкового давления ограничивает объем и продолжительность аортальной регургитации, которая может иметь место (см. рис.

9 на стр. 396). Шум аортальной регургитации может быть не только коротким (не пандиастолическим), но и на удивление тихим.

Дифференциальный диагноз 1. Какие шумы чаще всего имитируют шум аортальной регургитации? а. Шум легочной регургитации, обусловленный высоким давлением в легочной артерии (шум Грэхема Стилла).

б. Высокочастотные составляющие шумов митрального стеноза, проводящиеся к левому краю грудины.

2. Какие шумы в редких случаях могут имитировать шум аортальной регургитации? а. Диастолический компонент тихого непрерывного шума, обусловленного фистулой коронарной артерии с легочной артерией или правой коронарной артерии с левым желудочком, в тех случаях, когда систолический компонент этого шума не выслушивается.

б. Раздувание внутриаортального баллонного насоса во время диастолы создает короткий, слегка отсроченный диастолический шум дующего, напоминающего шум ветра, или ревущего тембра.

в. Болтающаяся (flail) задняя створка митрального клапана в момент быстрого перехода из пролабирующего положения (в левом предсердии) в открытое положение (в левом желудочке), выталкивающая кровь из левого предсердия в левый желудочек.

г. Сходный с шумом аортальной регургитации тихий диастолический шум, который выслушивается во втором или третьем межреберье слева от грудины у некоторых пациентов с умеренной (окклюзия не более 50%) обструкцией передней нисходящей коронарной артерии.

ШУМЫ ПРИ СТЕНОЗЕ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ 1. Каковы характерные особенности диастолического шума при стенозе коронарной артерии? Этот шум:

а. Высокочастотный и нарастающеубывающий в соответствии с паттерном диастолического коронарного кровотока, который максимален в первой четверти диастолы.

б. Легче всего выслушивается у пациента, находящегося в положении сидя.

Примечание:

Было замечено, что этот шум может исчезать после инфаркта миокарда и аортокоронарного шунтирования.

Диастолический шум стеноза коронарной артерии свидетельствует о том, что обструкция невелика, т.е. такова, что сохраняющийся кровоток достаточен для возникновения турбулентности, способной стать источником диастолического шума.

Неудивительно, что у всех изученных пациентов с таким шумом была обнаружена обструкция, не превышающая 50%.

ШУМЫ ЛЕГОЧНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ Шумы при высоком давлении в легочной артерии (шум Грэхема Стилла) 1. Должно ли давление в легочной артерии быть очень высоким для того, чтобы возник шум легочной регургитации? Обычно легочное давление бывает очень высоким (т.е. близким к системному артериальному давлению). Шумы легочной регургитации редко возникают при давлении в легочной артерии ниже 80 мм рт. ст., за исключением тех случаев, когда легочный ствол значительно дилатирован.

Примечания:

а. Шумом Грэхема Стилла называется шум легочной регургитации, которая возникает на фоне легочной гипертензии вне зависимости от того, является ли легочная гипертензия первичной или вторичной.

б. Шум легочной регургитации при дефекте межжелудочковой перегородки может возникать даже при нормальном легочном сосудистом сопротивлении, если давление в легочной артерии превышает 80 мм рт. ст.

2. Чем шум Грэхема Стилла отличается от шума аортальной регургитации? Эти шумы могут и не различаться. Иными словами, оба шума являются преимущественно высокочастотными, могут варьировать по интенсивности от 1 до степени, вначале быть нарастающеубывающими и - если интенсивность невелика - становиться громче на выдохе. В то же время если громкость шума Грэхема Стилла велика, то он обычно усиливается во время вдоха (рис. 13).

Рис. 13. Представлены фонокардиограммы пациента с персистирующим артериальным протоком, у которого давление в легочной артерии равнялось 145 мм рт. ст., и аортальное давление было примерно таким же. Зарегистрированный на фонокардиограммах громкий диастолический шум (шум Грэхема Стилла) значительно усиливался на вдохе. Тихий шум Грэхема Стилла во время вдоха может не усиливаться. ВЧ - высокие частоты, СЧ - средние частоты Примечания:

а. Если громкость шума Грэхема Стилла незначительна, то на вдохе она может еще более уменьшаться, несмотря на усиление кровотока в легочной артерии. Дело в том, что тихий шум легочной регургитации обычно лучше всего выслушивается во втором межреберье слева от грудины, а происходящее во время вдоха увеличение расстояния между стетоскопом и сердцем в этой области выражено наиболее значительно. Кроме того, при тяжелой легочной гипертензии приток крови к легким на вдохе может не увеличиваться, если имеет место сопутствующая трикуспидальная регургитация б. Изометрическое сжатие кисти и присаживание на корточки будут избирательно усиливать громкость шума аортальной регургитации.

3. Каким образом прием Вальсальвы помогает отличить шум легочной регургитации от шума аортальной регургитации? Сразу же после прекращения натуживания громкость шума легочной регургитации становится такой же, как и до выполнения приема Вальсальвы. Исходная громкость шума аортальной регургитации восстанавливается только лишь через четыре или пять сердечных циклов.

Примечания:

а. У пациентов с дилатацией легочной артерии может выслушиваться ранний диастолический убывающий скрипящий звук в отсутствие аортальной или легочной регургитации. Этот скрип имеет экстракардиальное происхождение и может быть обусловлен сращениями между легочной артерией и окружающей легочной тканью.

б. Ранее существовало ошибочное мнение, что шум Грэхема Стилла часто выслушивается при митральном стенозе, потому что шум аортальной регургитации неверно расценивался как обусловленный легочной регургитацией.

Шумы легочной регургитации при нормальном давлении в легочной артерии (первичная легочная регургитация) 1. Помимо врожденного отсутствия легочной артерии, каковы две наиболее частые причины шумов первичной легочной регургитации? а. Идиопатическая дилатация легочной артерии. (По некоторым данным, примерно у одной трети пациентов с идиопатической дилатацией легочной артерии имеется легочная регургитация.) б. Хирургическое лечение стеноза легочной артерии. После легочной комиссуротомии всегда возникает легочная регургитация той или иной степени.

Примечания:

а. У пациентов с тетрадой Фалло и легочной регургитацией практически всегда отсутствует клапан легочной артерии, и обструкция последней обусловлена суженным клапанным кольцом.

б. Иногда наблюдаемая при дефекте межпредсердной перегородки легочная регургитация может в действительности быть одним из проявлений, обусловленных сочетанной идиопатической дилатацией легочной артерии. В одной серии случаев у небольшого числа пациентов с неосложненным дефектом межпредсердной перегородки имел место ранний диастолический шум, регистрируемый снаружи в области основания сердца и при внутрисердечной фонокардиографии исключительно в выносящем тракте правого желудочка. В другом исследовании у 40% больных старше 20 лет с неосложненным дефектом межпредсёрдной перегородки выслушивался среднечастотный диастолический убывающий шум интенсивностью 2 степени из 6, усиливавшийся на вдохе, наиболее громкий во втором межреберье слева от грудины и проводящийся к правому краю нижней части грудины.

в. Установлено, что начинающийся одновременно с легочным компонентом второго тона диастолический шум около левого края нижней части грудины у некоторых пациентов с дефектом межпредсердной перегородки и нормальным давлением в легочной артерии иногда представляет собой диастолический компонент непрерывного шума, возникающего на дефекте и обусловленного сочетанием высокого давления в левом предсердии по причине митральной регургитации с небольшими или средними размерами дефекта межпредсердной перегородки.

г. Стеноз и/или регургитация одного или нескольких клапанов могут быть обусловлены длительным приемом алкалоидов спорыньи по поводу мигрени. В этом случае створки клапанов утолщаются и стягиваются, но не кальцинируются.

2. В чем состоят различия между шумом первичной легочной регургитации и шумом Грэхема Стилла по форме, продолжительности и частоте? а. При высоком давлении в легочной артерии форма, продолжительность и частота шума легочной регургитации такие же, как и при аортальной регургитации. При нормальном давлении в легочной артерии иногда имеется небольшая задержка между легочным компонентом второго тона и появлением любого шума. Однако если шум начинается одновременно с легочным компонентом второго тона, то такой шум чаще всего бывает коротким и грубым в связи с преобладанием в его составе средне и низкочастотных звуковых колебаний.

б. Если легочная регургитация незначительна, то шум по своим характеристикам может занимать промежуточное положение между шумом Грэхема Стилла и шумом первичной легочной регургитации. Иными словами, он может начинаться раньше, продолжаться дольше и иметь более высокую частоту по сравнению с шумом при более тяжелой первичной легочной регургитации.

в. В одном исследовании внутрисердечная фонокардиография продемонстрировала отсутствие паузы между легочным компонентом второго тона и появлением шума. В то же время по данным другого аналогичного исследования шум легочной регургитации возникает со значительной задержкой.

г. Сразу же после того, как закроется регургитирующий клапан легочной артерии, быстро падает давление в правом желудочке, возрастает градиент давления между легочной артерией и правым желудочком, а также увеличивается громкость шума (фаза нарастания). Так происходит до тех пор, пока правожелудочковое давление не достигнет своего минимума. После этого градиент на клапане легочной артерии быстро уменьшается, и шум становится менее громким (фаза убывания). Таким образом, шум легочной регургитации при нормальном давлении в легочной артерии представляет собой короткий нарастающеубывающий среднечастотный шум, потому что в этом случае градиент давления не так велик, как при возникающих на фоне легочной гипертензии высокочастотных шумах легочной гипертензии (рис. 14).

Рис. 14. Этот шум первичной легочной регургитации, зарегистрированный у мальчика подросткового возраста, возникал в раннюю диастолу и включал в себя множество средне и низкочастотных звуковых колебаний. Он не усиливался на вдохе во втором межреберье слева от грудины, потому что в этой области между стетоскопом и сердцем находилось слишком много пневматизированной легочной ткани. Шум был менее громким около левого края нижней части грудины, хотя в этом месте он должен был бы стать громче во время вдоха 3. Почему шум первичной легочной регургитации короткий? Диастолическое давление в легочной артерии быстро падает, потому что его снижение начинается с нормальных значений (которым соответствует инцизура на легочной сфигмограмме), а диастолический отток крови происходит в двух направлениях. В результате давление в легочной артерии и правом желудочке быстро становится одинаковым.

Примечание:

Установлено, что легочная регургитация в большей степени обусловлена деформацией, чем дилатацией фиброзного кольца клапана легочной артерии.

ШУМЫ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА Перикардит 1. Какой механизм обусловливает возникновение шумов трения перикарда? Обычно считается, что шумы трения обусловлены двумя огрубевшими листками перикарда (висцеральным и париетальным), трущимися друг о друга. Если же в патологический процесс вовлекается еще и окружающая плевра, то причиной возникновения шумов, возможно, является трение плевры о наружную поверхность перикарда. Возникающий в таких случаях шум является плевроперикардиальным шумом трения.

Дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами . Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Шумы сердца разделяются на:

1. шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные ),
2. шумы, возникающие вне сердца (внесердечные , или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим , а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, - диастолическим . Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы , как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум , обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум . Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Рис. 49. :
а, б, в - систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;
г - диастолического при недостаточности клапана аорты.

Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II-III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Ранний систолический шум (англ.):

Средний систолический шум (англ.):

Невинный систолический шум изгнания (англ.):

Поздний систолический шум (англ.):

Поздний систолический шум при пролапсе митрального клапана (англ.):

Диастолический шум при митральном стенозе , возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного - овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки - болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального - боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III-IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.

Систолический шум может возникать и при склерозе аорты . Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина-Куковерова).

Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема-Стилла , который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта . Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

Ранний диастолический шум (англ.):

Средний диастолический шум (англ.):

Поздний диастолический шум (англ.):

Функциональные шумы сердца , как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю

Шумы сердца - своеобразные звуки, возникающие, как правило, при патологических состояниях, но иногда и у здоровых людей.
В отличие от тонов сердца, являющихся правильными быстро затухающими звуковыми колебаниями, воспринимаемыми как короткий звук, шумы сердца представляют собой неправильные, длительно не затухающие звуковые колебания и воспринимаются как продолжительный звук.

Классификация шумов сердца

По месту возникновения выделяют внутрисердечные и внесердечные шумы.
Внутрисердечные шумы возникают тогда, когда создаются условия для их появления внутри самого сердца:
дефекты клапанного аппарата сердца, приводящие к сужению отверстий между полостями сердца или к сужению путей оттока крови от желудочков сердца в магистральные сосуды;
дефекты клапанного аппарата сердца, приводящие к регургитации тока крови из магистральных сосудов в желудочки сердца или из желудочков сердца в предсердия;
приобретенные поражения крупных сосудов - атеросклероз аорты, сифилитический мезаортит, аневризма аорты;
врожденные дефекты в строении сердца, нарушающие внутрисердечную гемодинамику - дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже), стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и незаращение овального окна (дефект меж- предсердной перегородки) - болезнь Лютембаше;
врожденные дефекты крупных магистральных сосудов, аорты и Легочной артерии: незаращение артериального (боталлова) протока, или открытый артериальный проток; изолированный
с т е н о з легочной артерии (клапанный стеноз; подклапанный - инфундибулярный стеноз - сужение ствола легочной артерии);
изолированный стеноз устья аорты (клапанный, подклапанный - инфундибулярный стеноз и надклапанный - редко); коарктация а о р т ы - врожденное сужение на ограниченном участке, располагающееся несколько дистальнее места отхождения левой подключичной артерии от аорты;
врожденные комбинированные дефекты в строении сердца и крупных сосудов, например триада, тетрада или пентада Фалло (сужение путей оттока из правого желудочка, дефект межжелу-
дочковой перегородки, изменение положения начальной части аорты с отхождением ее над дефектом в перегородке, гипертрофия правого желудочка);
поражение мышцы сердца (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия), приводящее к снижению ее тонуса. В этом случае в возникновении шума участвуют
2 механизма: 1) ослабление папиллярных мышц, удерживающих створки клапанов; 2) расширение сердечных камер (миогенная дилатация), вследствие чего расширяется отверстиемежду полостями сердца и створки неизмененных клапанов не способны его закрыть;
нарушение реологических свойств крови - снижение ее вязкости при анемии, когда увеличивается скорость кровотока и появляется турбулентность при прохождении крови через отверстия
сердца;
увеличение скорости прохождения крови через сердце при некоторых патологических состояниях (тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, нейроциркуляторная дистония).
Внесердечные шумы: 1) шум трения перикарда; 2) плевроперикардиальный шум; 3) кардиопульмональный шум. Эти шумы подробнее будут рассмотрены ниже.
По причине возникновения различают: а) органические и б) неорганические, или функциональные, или невинные, шумы.
Органические шумы образуются вследствие наличия в сердце органических дефектов приобретенного или врожденного происхождения.
К настоящему времени доказано, что как недостаточность клапанов, так и стеноз отверстий обусловлены развитием склеротических изменений. Причинами их могут быть ревматизм,
атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис, системная красная волчанка.
Функциональные внутрисердечные шумы вызываются ослаблением тонуса сердечной мышцы, нарушением реологических свойств крови, ускорением кровотока. Таким образом, эти шумы отражают достаточно серьезные изменения в сердечной мышце или в характере кровотока и лишь изредка могут встречаться у здоровых людей (подробнее см. ниже).
Кроме того, шумы подразделяются в зависимости от фаз сердечной деятельности: систолический - возникает в систолу, определяется между I и II тонами; диастолический - возникает в
диастолу, определяется между II и I тонами; систолодиастолический - занимает периоды и систолы, и диастолы.
Примером систолодиастолического шума может служить шум при незаращении артериального (боталлова) протока. В этом случае систолический компонент шума всегда длительнее и громче диастолического; шум имеет своеобразный тембр - “машинный” шум.

Варианты систолического шума

Пансистолический шум - занимает всю систолу и сливается с тонами.
Ранний систолический шум.
Срединный систолический шум, или мезосистолический.
Поздний систолический шум.
Голосистолический шум - занимает всю систолу, но не сливается с I и II тонами.

Функциональные шумы в отличие от органических никогда не являются пансистолическими, а занимают только часть систолы.
Варианты диастолического шума

Протодиастолический. Возникает в начале диастолы сразу з II тоном. Связан с недостаточностью аортальных клапанов и клапанов легочной артерии, поскольку в протодиастолу происходит
их закрытие.
Мезодиастолический. Возникает в середине диастолы при резко выраженной недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов (функциональный шум Кумбса).
Пресистолический. Возникает в конце диастолы перед I тоном, чаще при митральном стенозе.
Пандиастолический - занимает всю диастолу.
Систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца, предшествующей I тону.

Механизмы возникновения шумов

Выделяют 7 вариантов возникновения шумов.
1. Сужение сосуда на ограниченном участке. Происходит завихрение жидкости, и образуется шум (сужение атриовентрикулярных отверстий, устий аорты, легочной артерии, коарктация
аорты и др.). Однако при резком сужении просвета шум не выслушивается, примером чего является “афонический” митральный стеноз.
2. Расширение сосуда на ограниченном участке. Образуются вихревые движения крови (аневризма аорты и других крупных сосудов).
3. Ток жидкости в обратном направлении - регургитация, заброс (недостаточность митрального, трикуспидального и полулунных клапанов аорты и легочной артерии).
4. Модель сообщающихся сосудов (незаращение протоков, артериовенозные аневризмы и пр.).
Остальные 3 механизма ассоциируются с функциональными шумами; их возникновение обусловлено:
5. Снижением тонуса миокарда.
6 . Снижением вязкости крови.
7. Увеличением скорости кровотока.
С учетом указанных механизмов при органических пороках сердца шумы делятся на следующие:
1. Шумы возврата (регургитации) - при недостаточности клапанов (митрального, аортального, трикуспидального, пульмонального).
2. Шумы изгнания - при стенозах отверстий и устий (левого и правого атриовентрикулярного отверстия и устий аорты и легочной артерии).
3. Шумы наполнения - при стенозах левого и/или правого атриовентрикулярных отверстий в момент наполнения желудочков в начале диастолы вследствие ускорения кровотока из предсердий
в силу высокого градиента давления.
Характеристика внутрисердечных шумов сердца должна отражаться иследующими данными:
а) в какую фазу сердечной деятельности возникает шум,
б) место его наилучшего выслушивания,
в) зона проведения шума,
г) сила шума,
д) длительность шума,
е) тембр шума,
ж) изменения интенсивности шума,
з) наличие или отсутствие сопровождающего шум дрожания грудной стенки.

ФАЗА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ШУМА

Систолический шум чаще всего фиксируется при следующих патологиях.
Приобретенные пороки сердца:
1. Стеноз устья аорты.
2. Недостаточность митрального клапана.
3. Недостаточность трикуспидального клапана.

Врожденные пороки сердца:
1. Сужение устья легочной артерии.
2. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
3. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).
4. Коарктация аорты и другие редкие патологии.

Патологии аорты:
1. Атеросклероз восходящей части аорты.
2. Аневризма аорты.
3. Сифилитический мезаортит.

Диастолический шум регистрируется при следующих приобретенных пороках сердца.
1. Сужение митрального отверстия.
2. Сужение правого атриовентрикулярного отверстия.
3. Недостаточность аортального клапана.
4. Недостаточность клапана легочной артерии. Чаще всего имеет место относительная недостаточность клапана легочной артерии вследствие пост- и прекапиллярной легочной гипертензии.

Шумы на верхушке сердца (в 1-й точке) чаще связаны с поражением митрального клапана или стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
1. Систолический шум - при недостаточности или пролапсе митрального клапана.
2. Диастолический шум - при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
3. Систолический и диастолический шумы — при сложном (сочетанном) митральном пороке. Преобладание какого-либо шума может косвенно свидетельствовать о преобладании того или иного порока.

Шумы во 2-й точке (справа у грудины во И межреберье).
1. Систолический - при стенозе устья аорты, атеросклерозе, аневризме аорты, сифилитическом мезаортите.
2. Диастолический - при недостаточности аортального клапана, но лучше шум при этом пороке выслушивается в 5-й точке.
3. Сочетание систолического и диастолического - при сложном (сочетанном) аортальном пороке.

Шумы в 3-й точке (слева у грудины во II межреберье).
1. Систолический шум - при сужении устья легочной артерии.
2. Диастолический (шум Грэхема-Стилла) - при относительной недостаточности клапанов легочной артерии.
3. Систолодиастолический - при незаращении артериального (боталлова) протока.

Шумы в 4-й точке (на нижней трети грудины у основания мечевидного отростка) - поражение трикуспидального клапана.
1. Систолический - при недостаточности трикуспидального клапана.
2. Диастолический - при сужении правого атриовентрикулярного отверстия. Однако лучше этот шум определяется в III межреберье у правого края грудины.

Шумы в 5-й точке (у левого края грудины в III межреберье) характерны для поражения аортальных клапанов.

Функциональные шумы

Эти шумы обусловлены 3 группами причин: 1) поражением мышцы сердца с расширением полостей сердца, падением тонуса папиллярных мышц и расширением фиброзных колец между полостями
сердца; 2) ускорением кровотока; 3) снижением вязкости крови.

Характеристика функциональных шумов:
в подавляющем большинстве случаев они систолические;
по тембру мягкие, дующие;
непостоянные;
являются локализованными и не проводятся за зоны возникновения;
не сопровождаются дрожанием грудной клетки.
Функциональные шумы, связанные с ускорением кровотока, возникают при лихорадочных состояниях, вегетососудистой дистонии, тиреотоксикозе, тахикардии другой этиологии.
Функциональные шумы, связанные с уменьшением вязкости крови, отмечаются при анемиях и носят название гидремических функциональных шумов.

Выделяют следующие функциональные шумы, обусловленные расширением полостей сердца (миогенные функциональные шумы).

1. Систолический шум на верхушке (1-я точка) при относительной недостаточности митрального клапана (при стенозе устья аорты, недостаточности аортального клапана, миокардитах, инфаркте
миокарда, артериальной гипертензии и др.).

2. Систолический шум на нижней трети грудины у основания мечевидного отростка (4-я точка), связанный с относительной недостаточностью трикуспидального клапана (миогенная
дилатация правого желудочка при миокардите, дилатационной кардиомиопатии, посткапиллярной и/или прекапиллярной легочной гипертензии, митральном стенозе, хроническом легочном
сердце и др.).
3. Протодиастолический шум Грэхема-Стилла во II межреберье лева (3-я точка) при митральном стенозе в связи с развитием относительной недостаточности клапанов легочной артерии
вследствие высокой легочной гипертензии.
4. Пресистолический шум Флинта в 1-й точке при недостаточности аортальных клапанов. Происхождение шума связано с функциональным митральным стенозом, который возникает вследствие того, что струя при регургитации крови из аорты приподнимает створку митрального клапана навстречу потоку крови из предсердия.

Внесердечные шумы

1. Шум трения перикарда.
2. Плевроперикардиальный шум.
3. Кардиопульмональный шум (“систолическое дыхание” По-
тэна).

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ШУМЫ СРДЦА. МЕХАНИЗМ ИХ ОБРАЗОВАНИЯ.

ЛЕКЦИЯ

Кроме тонов при аускультации сердца могут выслушиваться звуковые

явления, которые называются сердечными шумами. Изменение условий, не-

обходимых для нормального тока крови в сердце и крупных сосудах, при-

водит к появлению дополнительных звуковых феноменов, находящихся в

тесном соотношении с определёнными фазами сердечного цикла.

Исходя из физических свойств шума, последний характеризуется бо-

лее длительными и медленно затухающими, чем тоны, апериодическими ко-

лебаниями, образующими сплошной спектр.

Механизм образования сердечных шумов . Двухвековую историю изуче-

ния сердечных шумов можно разделить на два периода. Первый период на-

чинается с 1819 года, когда Р. Лаэннек разработал и внедрил метод аус-

культации. Второй период относится к 30-м годам текущего столетия и

связан с научно-техническим прогрессом и широким применением инстру-

ментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Ведущими

инструментальными методами по изучению генеза шумов можно считать фо-

нокардиографию. Диагностика поражений сердца сделала большой шаг впе-

рёд с введением в практику эхокардиоскопии.

Достижения последних десятилетий в области гидромеханики, акусти-

ки и кардиологии позволяют схематично представить основные механизмы,

участвующие в образовании сердечных шумов: морфологические изменения,

нарушения гемодинамики и реологические расстройства.

Обычно основной предпосылкой для возникновения сердечных шумов

считают соответствующие анатомические изменения, формирующиеся в про-

цессе онтогенеза или патологического процесса, которые приводят к тур-

булентности крови - образованию вихревых и тканевых звуковых колеба-

В отличие от тонов шумы имеют более продолжительный характер,

так как звуковые колебания затухают гораздо медленнее. Большинство из

них состоит из апериодических звуковых колебаний. В зависимости от

преобладания тех или иных частот можно ориентировочно судить о низко

или высокочастотных шумах.

Интенсивность шума зависит от взаимодействия таких факторов как:

диаметр трубки, степень и конфигурация сужения, скорость потока жид-

кости и вязкость.

Завихрения турбулентного потока вызывают колебания стенок трубок.

Чем выше градиент давления, тем выше частотный состав и громкость шу-

ма. Чем меньше поток, тем больше низко- и среднечастотных его состав-

Факторы, способствующие возникновению шумов у человека, включают:

1. Аномально ускоренный кровоток при нормальных или изменённых

клапанах сердца и изменениях вязкости крови.

2. Наличие антеградного кровотока через суженное или несимметрич-

ное клапанное отверстие.

3. Появление ретроградного (регургитационного) потока крови че-

рез негерметичный клапан (недостаточность аортального клапана) или

дефект перегородки.

У большинства здоровых лиц шум не выслушивается, хотя в присте-

ночном слое всегда имеется турбулентный поток, но он выражен очень

незначительно, в основном кровоток ламинарный. Пристеночные " завихре-

ния " имеют низкую частоту и не слышимы.

Причины формирования сердечных шумов включают:

1. Морфологические факторы

а) сужение клапанных отверстий

б) их деформация поражёнными створками, хордальными нитями, бляш-

в) клапанные дефекты

2. " Чисто " гемодинамические факторы

а) аномальное ускорение потока крови при относительно неизменён-

ных клапанных отверстиях и нормальном диаметре крупных сосудов

б) изменение вязкости крови.

К основным морфологическим причинам, способствующим образованию

шумов, следует относить онтогенетические, обусловленные основными воз-

растными периодами или пороками развития, и патологические, связанные

с рядом заболеваний (ревматизм, сифилис, сепсис, травма, атеросклероз).

Наряду с физиологическими изменениями, связанными с возрастными пе-

риодами, встречаются пороки развития сердца и сосудов. Среди них наи-

перегородок, незаращение артериального протока, сужение устья аорты

или лёгочной артерии.

Встречаются и разнообразные аномалии развития клапанов и подкла-

панного аппарата. В аорте и лёгочной артерии отмечается уменьшение или

увеличение числа клапанов, наблюдаются добавочные створки атриовентри-

кулярных клапанов. Нередко встречается окончатость клапана аорты и лё-

гочной артерии - небольшие, различные по форме сквозные отверстия, на-

ходящиеся выше линии замыкания клапанов. Кроме истинных сухожильных

нитей, встречаются и ложные, которые прикрепляются не к клапанам, а

идут от сосочковых мышц к межжелудочковой перегородке. Ложные сухожиль-

ные нити встречаются как в желудочках, так и в предсердиях.

Поражение клапанных и подклапанных структур патологическим про-

цессом (ревматизм, сифилис, атероматоз, кальциноз) завершается ана-

томическим дефектом или пороком, то есть имеет место деструкция, смо-

щивание или склероз, сращение и утолщение их створок, отложение фибри-

на, разрыв или надрыв клапана, сухожильных нитей или папиллярных мышц,

что приводит к различным по выраженности нарушениям внутрисердечной

или внесердечной гемодинамики, образованию сердечных или сосудистых

шумов. Подобные изменения чаще всего касаются митрального, затем аор-

тального и реже - трёхстворчатого клапана и клапана лёгочной артерии.

При гипертрофии и дилатации полостей сердца нарушается внутрисер-

дечная гемодинамика и реологические свойства крови. В резко расширен-

ных полостях сердца образуются пристеночные тромбы, могут встречаться

и опухоли сердца, в частности миксомы, которые также способствуют из-

менению звуковых явлений в сердце.

Склеротические поражения клапанов и фиброзных колец отверстий де-

лает их ригидными и малоподвижными, что приводит к недостаточному смы-

канию створок клапанов. Иногда створки утолщаются, заворачиваются к

стенкам аорты, в результате чего они не могут расправляться и смыкать-

ся - образуется щелевидный дефект между ними, через который кровь сво-

бодно возвращается в желудочек. Отсутствие периода замкнутых клапанов,

независимо от локализации клапанной недостаточности, приводит к явле-

нию регургитации или обратного тока крови. Ревматическое или атерома-

тозное склерозирование сердечных структур может протекать с отложением

извести в створках клапанов и тромботических наложениях при эндокарди-

тах. Эти отложения могут выступать в просвет полостей сердца и сосудов,

создавать шероховатости на клапанах и отверстиях, способствуя образо-

ванию сердечных и сосудистых шумов.

Наибольшие деструктивные изменения клапанного аппарата наступают

при подостром инфекционном эндокардите.

Большое значение для образования шумов имеет нарушение " закона "

соответствия полостей сердца и сосудов, когда в результате поражения

миокарда, стенок аорты и лёгочной артерии меняются пространствен-

но-объёмные и гемодинамические взаимоотношения между предсердием или

желудочком и просветом крупного сосуда.

Гемодинамические компоненты . Онтогенетические и патологические

изменения сердца и сосудов оказывают существенное влияние на внутрисер-

дечную гемодинамику. К основным параметрам общей гемодинамики относят-

ся ударный и минутный объём , среднее систолическое давление, перифери-

ческое сопротивление, артериальное и венозное давление.

Внутрисердечная гемодинамика характеризуется артериальным и ве-

нозным давлением, давлением в малом и большом круге кровообращения (лёгочные вены - левое предсердие, полые вены - правое предсердие,

предсердие - желудочек, а также желудочек - аорта или лёгочная артерия),

остаточным объёмом крови, конечным систолическим и диастолическим

давлением крови в предсердиях, желудочках и крупных сосудах. Внутри-

сердечная гемодинамика тесно связана с сократительной способностью

сердечной мышцы, которая формирует фазовую структуру систолы и диасто-

При наличии функциональной или органической клапанной или мышеч-

ной недостаточности возникают нарушения гемодинамики в определённых

фазах (систоле или диастоле) сердечного цикла. В результате отсутс-

твия периода замкнутых клапанов в систоле (при недостаточности мит-

рального или трикуспидального клапана) или диастоле (при недостаточ-

ности клапана аорты или лёгочной артерии) кровь через клапанный де-

фект устремляется в сторону меньшего давления - возникает обратный ток

крови, или явление регургитации .

В зависимости от локализации поражения клапана и фазы, в которой

формируется обратный ток крови, различают систолические и диастоличес -

кие регургитационные шумы . Несколько иной гемодинамический генез имеют

систолические шумы изгнания и диастолические или систолические желу-

дочковые шумы наполнения.

Реологические компоненты . Гемореология является наукой, изучающей

механическое поведение жидкости, сосудов и тканей в любых отделах сис-

темы кровообращения.

Применительно к системе кровообращения реология изучает взаимос-

вязанные и взаимообусловленные изменения крови, структур сердца и со-

судистой стенки, происходящие в результате влияния различных сил,

действующих как на кровь, так и на ткани сердечно-сосудистой системы.

В формировании внутрисердечных функциональных и органических шу-

мов определяющая роль принадлежит гемореологическому компоненту. Кро-

воток или поток крови подчинён определённому виду движения - ламинар-

ному, турбулентному или эйнштейновскому.

Если в токе крови любой её элемент проходит по прямой линии и его

ход параллелен ходу другого такого же элемента, то поток называется

ламинарным или линейным. Если же элементы жидкости не создают линей-

ности и между ними образуются вихревые токи, то такой вид потока назы-

вается турбулентным.

Помимо ламинарного и турбулентного типов кровотока существует

гравитационно-расслоенный, или эйнштейновский, тип кровотока .

Реологические свойства крови многообразны, однако, лишь часть из

них играет существенную роль в генезе функциональных и органических

шумов, в частности вязкость и физико-химическая стабильность крови,

гематокрит, градиент скорости и турбуленция крови.

Классификация шумов . Все сердечные шумы делятся на две большие

группы - шумы органические, возникающие при анатомических изменениях

отверстий и клапанного аппарата, и неорганические, в основе которых

лежат изменения в деятельности сердца или состоянии его сосудов, изме-

нения скорости кровотока без анатомических дефектов. В каждую из этих

групп входят шумы интракардиальные, то есть возникающие внутри полос-

тей сердца и крупных сосудов, отходящих от него, и экстракардиальные,

образующиеся вне указанных полостей.

К интракардиальныморганическим шумам относятся шумы, связанные с

поражением тех или иных анатомических структур внутри сердца и крупных

сосудов, отходящих от него. Выделяют шумы 1)створчатые , обусловленные

поражением створок клапанов, 2)хордальные - при разрывах или укорочении

хордальных нитей, 3)мышечные - при ослаблении папиллярных мышц, 4)шумы,

связанные с наличием патологических сообщений между камерами сердца и

крупными сосудами, 5)шумы, обусловленные препятствиями или шероховатос-

тями на пути тока крови . Сюда же относятся шумы относительной недоста -

точности клапана вследствие расширения фиброзного клапанного кольца и

шумы относительного стеноза при расширении камер сердца и крупных со-

судов по отношению к нормальному клапанному отверстию.

К экстракардиальныморганическим шумам относятся перикардиальные

и плевроперикардиальные шумы трения и шумы от сдавления аорты и лёгоч -

ной артерии .

Неорганические шумы также подразделяются на шумы интракардиальные

и экстракардиальные. К интракардиальным относятся шумы тахемические

(С.Ф. Олейник), связанные с увеличением скорости кровотока, шумы фи -

зиологические , обусловленные особенностями развития детского сердца,

шумы анемические , связанные с нарушением физико-химических свойств

крови. К экстракардиальным относятся шумы сосудистые , возникающие в

сосудах, непосредственно не отходящих от сердца. Шумы кардиопульмо -

нальные возникают при систоле сердца и связаны с заполнением воздухом

участка лёгкого, расположенного вблизи от сердца.

По своему расположению в зависимости от фаз сердечной деятельнос-

ти все шумы можно разделить на систолические, диастолические и систо-

ло-диастолические. Во всех случаях следует регистрировать фонокардиог-

рамму, на которой шумы могут быть убывающие, нарастающие, ромбовидные,

веретенообразные, лентовидные. Различают низко-, средне- и высокочас-

тотные шумы.

Систола условно подразделяется на 3 части : начало систолы или

протосистола, середина систолы или мезосистола, конец систолы или те-

лесистола.

Во время систолы могут определяться 4 различных варианта шума:

Ранний систолический, который связан с 1 тоном и занимает

1/2-1/3 часть систолы;

Телесистолический или поздний систолический шум занимает вторую

половину систолы и примыкает ко 2 тону;

ни с 1, ни со 2 тоном;

Пансистолический шум занимает всю систолу, сливаясь с 1 и 2 то-

Диастола также условно подразделяется на 3 части: начало диасто-

лы или протодиастола, середина диастолы или мезодиастола и конец диас-

толы или пресистола.

Во время диастолы могут определяться 4 варианта шума:

Протодиастолический шум, который начинается одновременно со 2

Мезодиастолический начинается через определённый интервал после

2 тона и не достигает 1 тона;

Пресистолический шум располагается в конце диастолы и примыкает

к 1 тону или диастолический шум с пресистолическим усилением;

Пандиастолический, который занимает всю диастолу.

При ряде заболеваний - открытый артериальный проток, артерио-ве-

нозная аневризма, имеет место систоло-диастолический шум.

Оценка шума. Оценка шума проводится в зависимости от того, в ка-

кой фазе сердечной деятельности он слышен. Систолический шум начинает-

ся с 1 тоном или после него и заканчивается до 2 тона или вместе с

ним. Следовательно, основное отличие систолического шума от диастоли-

ческого - это его расположение между 1 и 2 тоном. Если же 1 тон ослаб-

лен и его трудно отличить от 2, то надо помнить, что 1 тон идёт после

длинной паузы и совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонной

Систолические шумы возникают легче, обычно бывают сильнее, чем

диастолические. Определяют громкий или тихий шум, какова его продолжи-

тельность, в какой части систолы он располагается, какой характер но-

сит - нарастающий (crescendo) или убывающий (decrescendo), связан

ли он с 1 тоном или между тоном и шумом имеется интервал, какова темб-

ровая окраска шума - мягкий или дующий или наоборот - грубый, скребу-

щий, пилящий. До настоящего времени не потеряли своего значения субъ-

ективные оценки шумов клиницистами. Так, в своей книге " Звуковая

симптоматика приобретённых пороков сердца " И.А. Кассирский пишет, как

терапевты описывают характер шумов: дующий, грубый, свистящий, гудя-

щий, воющий, пилящий, скребущий, рокочущий, хриплый, шум прялки, звук

полёта шмеля, шум идущего паровоза, шум отдыхающего на станции парово-

за (Боткинский шум паровоза), тоннельный, машинный, шипение раска-

лённого железа, погружённого в воду, шум трели, скулящего щенка, пение

молодого петушка (В.Ф. Зеленин). Следует выяснить, куда проводится

шум, степень его распространённости и область максимального звучания,

зависимость от фаз дыхания, положения тела, физической нагрузки.

При оценке диастолического шума указывают прежде всего, в какую

фазу диастолы он слышен, то есть является ли он протодиастолическим,

мезодиастолическим и пресистолическим. Затем даётся оценка шума по тем

же параметрам, по которым оценивается систолический шум.

Определяется место наилучшего выслушивания шумов (punctum maxi-

mum) и проводимость.

При пороках сердца органические систолические шумы по гемодинами-

ческому происхождению можно разделить на шумы изгнания (стеноз устья

аорты или лёгочной артерии) и шумы регургитации - обратного тока

крови (недостаточность митрального или трёхстворчатого клапана). Шум

изгнания - систолический шум стеноза устья аорты или лёгочного ствола

выслушивается в связи с тем, что во время изгнания крови из желудочков

на пути кровотока возникает препятствие - сужение сосуда. Шумы регур-

гитации возникают в связи с тем, что во время систолы желудочков кровь

возвращается в предсердия через не полностью прикрытое отверстие, кото-

рое представляет собой узкую щель.

Кроме выше перечисленных пороков сердца систолические шумы могут

выслушиваться при незаращении артериального протока, составляя первую

часть систоло-диастолического шума при этом пороке, при дефекте межже-

лудочковой перегородки, при склерозе и сифилитическом поражении аорты,

при аневризме аорты. Подавляющее большинство, почти все функциональные

шумы являются систолическими.

Диастолические шумы выслушиваются при недостаточности аортального

клапана, при недостаточности клапана лёгочной артерии, стенозе левого

атриовентрикулярного отверстия, стенозе правого атриовентрикулярного

отверстия, при незаращении артериального протока, составляя вторую по-

ловину систоло-диастолического шума.

При недостаточности аортального клапана протодиастолический шум

связан с обратным током крови под большим давлением из сосуда в желу-

дочек (protos - первый).

Пресистолический шум связан с повышением давления в малом круге

кровообращения и систолой гипертрофированного левого предсердия

(teles -конец).

Все диастолические шумы являются органическими, исключение сос-

тавляют лишь 3 шума.

Шум Флинта (A. Flint, 1812-1886, американский врач) имеет место

при недостаточности аортального клапана. При этом пороке определяется

органический диастолический шум, кроме того, обратный ток крови в диас-

толу приподнимает створку митрального клапана и создаёт искусственный

митральный стеноз. Створка прикрывает левое атриовентрикулярное от-

верстие, суживая его, и кровь в диастолу желудочка идёт из левого

предсердия в желудочек через суженное отверстие, вследствие чего выс-

лушивается диастолический шум.

Шум Кумбса (C.F. Coombs, 1879-1932, английский врач): в начале

атаки ревматизма возникает отёк митрального отверстия, что вызывает

появление диастолического шума (мезодиастолический шум относительного

митрального стеноза ). При улучшении состояния шум может исчезнуть

Шум Грэхема Стилла (Graham Steell, 1851-1942, английский врач)

характерен для выраженных митральных пороков, но он определяется над

лёгочной артерией, так как застой в малом круге вызывает растяжение и

расширение лёгочной артерии, вернее, её устья, в связи, с чем возникает

относительная недостаточность её клапана.

При значительной дилатации левого предсердия или левого желудочка

возникает относительный митральный стеноз, так что возможно возникно-

вение протодиастолического шума.

Для выслушивания шумов используют те же точки выслушивания, что и

при аускультации тонов. Выслушивать больного необходимо в различных

положениях: стоя, сидя, лёжа на спине, на левом боку, если позволяет

состояние больного, то после физической нагрузки (10 приседаний),

при задержке дыхания. Больной должен глубоко вдохнуть, затем выдох-

нуть, при этом заметно ускоряется кровоток, следовательно, создаются

условия для более отчётливого появления или изменения характера шума.

Шумы, связанные с поражением аорты, выслушиваются в положении стоя,

когда кисти рук находятся на затылке (симптом Сиротинина-Куковерова).

Шум лучше выслушивается в месте аускультации того клапана или от-

верстия, где он образовался. Он может проводиться на другие участки,

причём шумы лучше распространяются по току крови . Если шум хорошо выс-

лушивается в 2 местах, например, на верхушке и в месте проекции аор-

тального отверстия, а между ними и на других отверстиях слышен гораздо

слабее, то это значит, что имеют место 2 разных шума на двух отверстиях.

При этом удаётся иногда отметить разницу в характере шума на раз-

ных отверстиях: на одном шум выше, на другом - ниже, там - дующий, там

Скребущий.

Кроме того, следует выслушивать всю область сердца, подмышечную

впадину, межлопаточное пространство, сосуды.

Кратко остановимся на характеристике шумов при наиболее распрост-

ранённых пороках сердца.

Недостаточность митрального клапана

ризуется регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие во

время систолы. Систолический шум имеет максимальное звучание на вер-

хушке, бывает длительным, возникает вместе с ослабленным 1 тоном или

выслушивается вместо него, в течение всей систолы. На ФКГ шум всегда

связан с 1 тоном. Может иметь резкий, грубый или пилящий характер. Так

как изгоняющая сила сердца к концу систолы падает, то этот шум ослабе-

вает к концу систолы (decrescendo).

Шум может также лучше всего выслушиваться у места прикрепления 3

ребра к грудине, где лежит ушко левого предсердия. Он усиливается пос-

ле нагрузки. Шум хорошо проводится в левую подмышечную впадину и мало

изменяется при дыхании. Лучше выслушивается в положении больного на

левом боку (приём Ланга). Кроме указанного выше изменения 1 тона,

нередко выслушивается и акцент 2 тона над лёгочной артерией.

Аналогичен механизм возникновения систолического шума при недос -

таточности трёхстворчатого клапана : струя крови в фазе сокращения же-

лудочков устремляется из правого желудочка в правое предсердие. Недос-

таточность трёхстворчатого клапана может быть органической или относи-

тельной. Максимальное звучание систолического шума при данном пороке

будет у основания мечевидного отростка по срединной линии. При органи-

ческой недостаточности шум более грубый, чёткий, а при относительной -

более мягкий, дующий.

Стеноз устья аорты . Характеризуется наличием систолического шума,

максимальное звучание которого определяется во втором межреберье спра-

ва от грудины, либо на рукоятке грудины, а иногда несколько ниже - у

левого края грудины, в месте прикрепления второго и третьего ребра.

Как правило, это один из самых громких и продолжительных сердечных шу-

мов. Он очень резкий, грубый, обычно заглушает 1 тон и выслушивается

на протяжении всей систолы. Этот шум относится к шумам изгнания и свя-

зан с прохождением крови через суженное отверстие во время систоличес-

кого опорожнения самого сильного отдела сердца - левого желудочка. Из

всех известных сердечных шумов он отличается наибольшей проводимостью.

Шум хорошо проводится на шею, на спину, особенно под гребень правой

лопатки, может выслушиваться вдоль позвоночника. Как правило, при этом

пальпаторно определяется систолическое дрожание.

Органический систолический шум на отверстии аорты помимо сужения

последнего возникает также в связи с атероматозными изменениями устья

аорты, которые могут не влиять на ширину просвета сосуда, но ток крови

по неровному руслу сопровождается шумом, подобно шуму ручья, протекаю-

щего по каменистому, неровному ложу. Этот же шум выслушивается также и

при люэтическом аортите, который вызывает резкое изменение стенки аор-

ты, а также при аневризме аорты.

Причиной систолического шума может быть довольно редкий врождён-

ный порок сердца - сужение устья лёгочной артерии . Эпицентр систоли-

ческого шума в этих случаях обычно определяется во втором межрёберном

промежутке слева от грудины. Шум проводится к левой ключице и в левую

половину шеи. Проведение в область верхушки сердца бывает менее значи-

тельным. По интенсивности шум бывает резким и даже грубым. В некоторых

случаях 2 тон ослаблен или даже отсутствует. В то же время при сифили-

тических поражениях 2 тон акцентуирован, имеет металлический оттенок

Из других пороков, в частности врождённых, систолический шум выс-

лушивается:

При незаращении артериального протока шум производит впечатление

поверхностного шума, возникающего как бы непосредственно под ухом выс-

лушивающего. Эпицентр шума определяется в 3-4 межреберьях на некотором

расстоянии от грудины.

При дефекте межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже)

систолический шум определяется прохождением крови через сравнительно

небольшое отверстие перегородки под высоким давлением из левого желу-

дочка в правый. Возникает очень резкий, громкий, протяжный шум, прово-

дящийся от верхушки к левому краю грудины. Шум характеризуется тем,

что во время систолы не усиливается и не ослабевает, а сохраняет свою

интенсивность во время всей систолы желудочков и резко прерывается в

начале диастолы. Он более отчётливо выслушивается в положении лёжа,

чем в положении стоя или сидя.

При ряде пороков, как было указано выше, шум может быть диастоли-

Недостаточность аортального клапана . Гемодинамика порока характе-

ризуется регургитацией крови во время диастолы из аорты обратно в левый

желудочек, так как клапан не прикрывает отверстие. При этом на всех

клапанных отверстиях 1 тон ослаблен из-за отсутствия периода замкнутых

клапанов, 2 тон ослаблен, так как имеется поражение самого клапана.

Шум начинается сразу же после 2 тона, в протодиастолу, постепенно убы-

вает к концу её (шум decrescendo), лучше выслушивается в 5 точке,

слабее - во 2 межреберье справа от грудины. Шум проводится на верхушку

сердца, иногда выслушивается по левому краю грудины. Как было сказано

выше, в 25% случаев этот шум проводится на верхушку сердца и может

быть принят за шум митрального стеноза, но при этом имеет свои харак-

терные особенности. Шум всегда decrescendo, шипящий, льющийся, мягкий,

иногда длинный, иногда короткий. И.А. Кассирский указывает, что если

вслушаться в двухчленный ритм и " отдыхающий " второй шум паровоза,

только что приведшего состав на конечную станцию, то это звуковое

восприятие будет напоминать аускультативную симптоматику аортальной

недостаточности. Он редко бывает громким, резким, скребущим или пиля-

щим. Шум лучше слышен во время задержки дыхания после глубокого вдоха.

Его следует выслушивать в разных положениях больного, в том числе в

положении стоя слегка согнувшись вперёд. Если порок имеет сифилитичес-

кую этиологию, то вследствие наличия сифилитического аортита, диасто-

лический шум более чётко выслушивается во 2 межреберье справа от гру-

дины, при вертикальном положении больного. Нередко одновременно с ди-

астолическим шумом определяется и систолический шум вследствие наличия

одновременно и сужения аорты. Кроме того, как было указано выше, при

этом пороке может выслушиваться и дополнительный шум - пресистоличес-

кий шум Флинта, возникающий вследствие функционального сужения левого

и при недостаточности клапана имеет место выраженная гипертрофия лево-

го желудочка. Когда наступает его дилатация, то происходит так называ-

емая " митрализация " порока, то есть левое атриовентрикулярное от-

верстие расширяется настолько, что неизменённые створки митрального

клапана не в состоянии полностью закрыть это отверстие и наступает от-

носительная недостаточность митрального клапана, при этом аускульта-

тивная картина будет сходна с аналогичным пороком сердца.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия . Как изолированное

поражение встречается редко, чаще сочетается с недостаточностью мит-

рального клапана. При этом имеет место затруднение прохождения крови

из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы. При этом ча-

ще всего шум появляется в конце диастолы, перед систолой левого желу-

дочка, поэтому он получил название пресистолического. Его возникнове-

ние связано с ускорением тока крови через суженное атриовентрикуляр-

ное отверстие при сокращении гипертрофированного левого предсердия.

Шум быстро нарастает, то есть носит характер crescendo, что отличает

его от протодиастолического шума при недостаточности аортального кла-

пана, если этот шум проводится на верхушку. Шум никуда не проводится,

выслушивается на верхушке, лучше в положении больного на левом боку

(приём Ланга). Наличие пресистолического шума свидетельствует о доста-

точно сохранившейся функциональной способности левого предсердия, в то

же время при наличии мерцательной аритмии или трепетания предсердий он

исчезает. Шум усиливается при небольшой физической нагрузке, если поз-

воляет состояние больного. Данный шум вместе с характерными изменения-

ми тонов даёт типичную мелодию митрального стеноза: пресистолический

шум, за которым следует хлопающий 1 тон , систолический шум за счёт на-

личия одновременно и недостаточности митрального клапана, щелчок отк-

рытия митрального клапана, то есть " ритм перепела ", а также акцент 2

тона на лёгочной артерии вследствие застоя крови в малом круге крово-

обращения.

Как казуистику надо отметить, что иногда звуковые явления, анало-

гичные тем, которые выслушиваются в сердце при митральном стенозе, мо-

гут встречаться при миксоме левого предсердия. Диастолический шум при

этой болезни обычно выслушивается только в положении больного сидя или

стоя, а при переходе в лежачее положение он исчезает (" парадоксаль-

ный митральный стеноз " по А.В. Виноградову).

Таким образом, диагностическое значение диастолических шумов зна-

чительно большее, чем систолических, которые, как уже упоминалось,

наблюдаются при самых различных факторах: ускорение кровотока, изме-

нение вязкости крови, тонуса папиллярных мышц.

На практике очень труден вопрос отличия функциональных шумов от

органических. За рубежом функциональными называются шумы при относи-

тельной недостаточности клапана, когда клапан не полностью прикрывает

расширенное отверстие из-за его растяжения вследствие слабости миокар-

да. В нашей стране термин " функциональный " является синонимом неорга-

нического шума.

Неорганические (функциональные) шумы, причины появления которых

были перечислены выше, отличаются непостоянством и изменчивостью, их

характер чаще всего дующий, они зависят от фаз дыхания, изменяются в

зависимости от положения тела, от давления стетоскопа. В то же время

органические шумы менее зависимы от указанных факторов, отличаются

постоянством, более грубые.

Место наилучшего выслушивания функциональных шумов - основание

сердца, в частности над стволом лёгочной артерии во 2 межреберье сле-

ва, могут выслушиваться на верхушке. В то же время органические шумы

выслушиваются в различных местах в зависимости от топики поражения.

Функциональные шумы определяются в ограниченной зоне, характеризуются

малой проводимостью. Они не сопровождаются изменением тонов и другими

признаками поражения клапанного аппарата. Так, по данным клиники

В.Х. Василенко, среди 3000 здоровых людей в возрасте 17-18 лет систоли-

ческий шум над лёгочной артерией встречается почти в 30% случаев. Как

правило, неорганические шумы - это систолические шумы, все диастоли-

ческие шумы, за очень редким исключением, являются органическими.

Неорганические шумы усиливаются в горизонтальном положении боль-

ного и ослабевают в вертикальном. С устранением причины, их вызвавшей,

они могут исчезать. Эти шумы ослабевают после физической нагрузки.

Внесердечные шумы . Шумы могут возникать в связи с движениями

сердца и соседних органов - перикарда, плевры и лёгких. В норме сколь-

жение листков перикарда происходит почти беззвучно. При воспалительном

состоянии перикарда на его поверхности откладывается плёнка свернувше-

гося фибрина, поверхность становится негладкой, и трение висцерального

и париетального листков друг о друга сопровождается шумом, напоминаю-

щим хруст снега под ногами или разминание свежей кожи. При накоплении

экссудата в полости перикарда этот шум исчезает. Он уменьшается также

при ослаблении сердечной деятельности, при рассасывании экссудата или

его организации.

Перикардиальный шум слышен обычно как во время систолы, так и ди-

астолы, несколько усиливаясь с систолой. Он даёт ясное впечатление то-

го, что возникает очень близко к уху исследующего, усиливается при на-

давливании стетоскопом при наклоне туловища больного вперёд. Он не

распространяется по току крови , изменчив по локализации. Лучше выслу-

шивается в области абсолютной тупости сердца. Шум выслушивается при

уремии (" похоронный звон уремиков "), при этом он может определяться

даже пальпаторно. Шум трения перикарда отмечается при инфаркте миокар-

да и впервые был описан Кернигом при pericarditis epistenocardiaca.

Возникновение шума при этом обусловлено тем, что участок некроза в ми-

окарде вызывает воспалительные процессы в прилежащей части эпикарда.

Шум трения перикарда в этих случаях выслушивается иногда в течение

дня, а иногда исчезает через несколько часов.

Плевроперикардиальные шумы возникают в прилегающих к сердцу час-

тях лёгких, расправляющихся во время систолы в связи с уменьшением

объёма сердца. Воздух, проникая в эти части лёгких, даёт шум везику-

лярный по характеру и систолический по времени.

В лекции по исследованию сосудов детально представлены места

выслушивания артерий. Напомним, что при аускультации артерий , располо-

женных далеко от сердца, например, на бедренной артерии, тоны не выс-

лушиваются, и лишь иногда в результате резкого напряжения артерии выс-

лушивается 1 тон.

При недостаточности аортального клапана 2 тон на сонных артериях

и подключичной артерии может ослабевать или отсутствовать. Крайне ред-

ко при этом пороке выслушиваются два тона на бедренной артерии (двой-

ной тон Траубе), появление которых объясняют резким колебанием стенки

артерии во время систолы и диастолы.

При лёгком сдавлении артерии стетоскопом у здорового человека

можно прослушать шум вследствие прохождения крови через суженный прсо-

вет сосуда. При недостаточности аортального клапана на бедренной арте-

рии при лёгком её сдавлении можно выслушать два шума, более сильный -

во время систолы и менее выраженный - в диастолу желудочков (двойной

шум Виноградова-Дюрозье).

При анемиях на яремной вене выслушивается иногда дующий или жуж-

жащий шум (" шум волчка "), усиливающийся при глубоком вдохе.

ХАРАКТЕРИСТИКА ШУМОВ СЕРДЦА ПРИ НЕКОТОРЫХ ПРИОБРЕТЁННЫХ

И ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ПОРОКИ СЕРДЦА Фазность Эпи- Гемодина- Продол- Зона Приёмы, Харак-

и форма центр мческие житель- про- облегча- терис-

шума особенно- ность веде- ющие по- тика

сти ния явление тонов

НЕДОСТАТОЧ- систоли- верху-регурги- пансис- левая лёжа на 1 тон

НОСТЬ МИТ- ческий шка тационный толиче- подмы- левом бо- ослаб-

РАЛЬНОГО убываю- ский шечная ку при лен,2

КЛАПАНА щий обла- задержке тон на

сть,ос-дыхания лёгоч-

нова- на фазе ной ар-

ние се-выдоха терии

рдца, акцен-

слева туиро-

от гру- ван,

дины 3 тон

СТЕНОЗ ЛЕВОГО диастоли-верху-шум изгна-прото- не про-на левом ритм

АТРИО-ВЕНТРИ- ческий шка ния (сте- диасто- водит- боку и перепела

КУЛЯРНОГО ОТ- нарастаю- нотичес- личес- ся после

ВЕРСТИЯ щий кий) кий, физиче-

мезо-, ской

преси- нагруз-

столиче- ки

НЕДОСТАТОЧ- диастоли- 2 меж-регурги- прото- точка верти- 1 и 2

НОСТЬ АОРТА-ческий ребе- тацион- мезо- Ботки- кальное тон

ЛЬНОГО КЛА- убываю- рье ный диасто- на-Эр- положе- ослаб-

ПАНА щий справа личес- ба и ние или лены

от гру кий верху- сидя,на-

дины шка клонясь

СУЖЕНИЕ систоли- 2 меж- стено- пан- сонные на пра- 1 и 2

УСТЬЯ ческий ребе- тичес- или го- и под- вом боку тон

АОРТЫ ромбо- рье кий лосис- ключи- с задер- ослаб-

видный справа толи- чные жкой ды- лены

от гру ческий арте- хания на

дины рии,ме-выдохе

НЕДОСТАТОЧ- систоли- у осно-регур- пансис- не про-на высо- 1 тон у

НОСТЬ ТРЁХ- ческий вания гита- толиче- водит- те вдо- основа-

СТВОРЧАТОГО ленто- мечеви-ционный ский ся ха с за- ния ме-

КЛАПАНА видный дного держкой чевидно-

или отростка дыхания го отро-

убыва- стка ос-

ющий лаблен,

лёгочной

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ШУМОВ

1 этап характеристика тонов сердца

2 этап выявление шума

3 этап уточнение отношения шума к фазам

сердечной деятельности

систолический

диастолический

систоло-диастолический

Примечание: уточнить основные отличительные

признаки указанных шумов (графически),

подчеркнуть, что систоло-диастолический

шум возникает только при условии сохранения

одного и того же направления движения крови

и в систолу и в диастолу, поэтому истинный

систоло-диастолический шум может быть только

сосудистого происхождения, например,открытый

артериальный проток,ибо в камерах сердца

такое условие невыполнимо.

4 этап уточнение эпицентра шума (punctum maximum)

5 этап продолжительность шума и его связь с тонами

ранний систолический и протодиастолический

(" ранние " шумы)

поздний систолический и теледиастолический

(пресистолический)

мезодиастолический, мезодиастолический с

пансистолический и пандиастолический

Примечание: подчеркнуть разницу между "голо" и "пан"

шумами ("пан" шумы связаны с тонами)

6 этап уточнение формы шума

нарастающий - crescendo ромбовидный

убывающий - decrescendo веретенообразный

лентовидный

Примечание: можно указать зависимость "формы" шума от гемо-

динамических факторов, например, градиента дав-

лений между аортой и левым желудочком или наобо-

рот левым желудочком и аортой при аортальном

7 этап выяснение тембра шума и его громкости

мягкий грубый

дующий скребущий

Примечание: привести примеры сравнений тембра шума с шумом

" пересыпания песка " (недостаточность митраль-

ного клапана), "раската" или "рокота" при митра-

льном стенозе

8 этап выявление зоны проведения шума

левая подмышечная область

основание сердца

сонные артерии

межлопаточное пространство

брюшная аорта

9 этап тип шума по гемодинамическому механизму

шум изгнания

шум регургитации

10 этап особенности изменения интенсивности шума в

зависимости от положения тела, физической

нагрузки и т.д., показав при этом возможность

разграничения органических и неорганических

функциональных шумов

11 этап раграничение органического шума от

функционального

Примечание: указать на основные признаки органического

шума: параллельное изменение тонов, зоны про-

ведения, усиление после физической нагрузки и

подчеркнуть, что на основании проведённого

алгоритма можно достоверно раграничить органи-

ческий шум от функционального

12 этап разграничение интракардиального шума от

экстракардиального

Примечание: остановиться на разграничении перикардиальных,

плевроперикардиальных и кардиопульмональных шумов

13 этап выявление (установление) определённого симптомо-

комплекса

Примечание: целесообразно привести пример " работы "

алгоритма, подчеркнув, что врач идёт к диагнозу от приз-

нака к симптомокомплексу, а не наоборот.

Продемонстрировать, например, диагностику недостаточности

митрального клапана, начиная от характеристики тонов:

ослабление 1 тона, акцент и раздвоение 2 тона на

лёгочной артерии, 3 тон на верхушке, до выявления шума с

максимумом на верхушке, и так по всем этапам.

Затем рассказать о симптомокомплексах недостаточности

митрального клапана, стеноза левого атриовентрикулярно-

го отверстия, аортальных пороков сердца, врождённых

пороков сердца, обращая внимание на гемодинамические

механизмы и дать характеристику шума, придерживаясь

указанного алгоритма.

При сооружении контактной сети (КС) электрифицированных железных дорог, воздушных линий (ВЛ) на опорах КС и на самостоятельных опорах в качестве основного электроизоляционного материала используются: фарфор, стекло и полимеры, обладающие высокими электроизоляционными свойствами, электрической и механической прочностью и т.п.

Электрические изоляторы и сооружения из них представляют собой самостоятельные электроизоляционные конструкции, используемые в распределительных устройствах, ЛЭП или в различного рода электротехнических установках, а также входящие в состав многих электрических аппаратов. Во всех случаях электроизоляционные конструкции и изоляторы выполняют, в основном, вполне определенные функции: с их помощью осуществляется механическое скрепление токоведущих частей, обеспечивается их необходимое взаимное расположение и неизменность электрических параметров: индуктивность контура, волновое сопротивление токопровода и т.д. Электроизоляционные конструкции и изоляторы, кроме того, должны выдерживать без пробоя или перекрытия возможные в эксплуатации атмосферные грозовые и внутренние коммутационные перенапряжения.

Наиболее распространенные материалы, применяемые для изготовления электроизоляционных конструкций и изоляторов, это электротехнический фарфор и стекло, что обусловлено доступностью исходного сырья, достаточно хорошо освоенной технологией производства, сравнительно высоким уровнем их электрофизических показателей. За последние годы электроизоляционное производство стало широко применять изделия из керамики и стекла с повышенными электромеханическими и тепловыми характеристиками: высокоглиноземистый фарфор, корунд, ультрафарфор различной модификации, термостойкая и конденсаторная керамика и другие виды электротехнической керамики.

Одним из перспективных направлений технического прогресса на железнодорожном транспорте в области создания надежного электрооборудования для генерирования, передачи и распределения электрической энергии КС и ВЛ является применение полимерных материалов. Во многих случаях использование полимерных материалов открывает относительно простые и недорогие пути совершенствования технических средств, способствующих решению важнейших задач по увеличению объемов перевозочной работы, веса и скорости движения поездов. Причинами перенапряжений в устройствах электроснабжения могут быть атмосферные разряды, коммутационные процессы, а также определенные эксплуатационные состояния электротехнического оборудования.

Для защиты оборудования существуют методы защиты электрической изоляции от атмосферных и коммутационных перенапряжений, устройства, аппараты защиты и схемные решения, направленные на увеличение срока службы изоляции.

Несмотря на относительно невысокую стоимость изоляции в электрических машинах, трансформаторах и другом оборудовании, при ее пробое затрачиваются непредвиденные средства, создаются аварийные режимы работы и в следствие этого железные дороги несут убытки из-за простоя локомотивов на линиях и при ремонте в депо. При этом требуется достаточно много времени на разборку, ремонт, сушку и сборку электрических машин.

В условиях эксплуатации изоляция постоянно подвергается длительному воздействию рабочего напряжения и периодическому – атмосферными и коммутационными перенапряжениями, воздействию высоких и низких температур, особенно резкому перепаду их, тряске, вибрации, загрязнению, в том числе и агрессивными веществами. Совершенно естественно, что со временем диэлектрические свойства электрической изоляции ухудшаются, изоляция стареет, снижается ее механическая прочность и, что особенно важно, снижается ее электрическая прочность. В конце концов она может снизиться настолько, что пробой произойдет даже при рабочем напряжении.

Поэтому в условиях эксплуатации необходимо периодически контролировать характеристики изоляции, своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на поддержание характеристик в пределах установленных норм, организовывать ремонт и заменять дефектную изоляцию еще до того, как она будет пробита при работе.

)

диастолический , прослушиваемый в области проекции клапана легочного ствола при его относительной недостаточности, обусловленной значительной легочной гипертензией и дилатацией легочного ствола при выраженном сужении левого атриовентрикулярного отверстия.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Грэма Стилла шум" в других словарях:

- (Graham Steell, 1851 1942, англ. врач; син.: Грехема Стилла шум нрк, Стилла шум) диастолический шум, прослушиваемый в области проекции клапана легочного ствола при его относительной недостаточности, обусловленной значительной легочной… … Большой медицинский словарь

- (G. Steell, 1851 1942, англ. врач) см. Грэма Стилла шум … Большой медицинский словарь

Большой медицинский словарь

I беспорядочное сочетание различных по силе и частоте звуков; может оказывать неблагоприятное воздействие на организм. Источником Ш. является любой процесс, вызывающий местное изменение давления или механические колебания в твердых, жидких и… … Медицинская энциклопедия

См. Грэма Стилла шум … Большой медицинский словарь

См. Грэма Стилла шум … Большой медицинский словарь

- (нрк; Graham Steell, 1851 1942, англ. врач) см. Грэма Стилла шум … Медицинская энциклопедия

- (G. Steell, 1851 1942, английский врач) см. Грэма Стилла шум … Медицинская энциклопедия

Пороки сердца приобретенные органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Связанные с пороками сердца нарушения внутрисердечной гемодинамики формируют патологические состояния,… … Медицинская энциклопедия

- (1851—1942), английский кардиолог. Описал (1888) диастолический сердечный шум при сужении левого предсердно желудочкового отверстия (шум Стилла, или Грэма Стилла), а также пульсацию передней стенки грудной клетки при прилегающих к ней… … Большой Энциклопедический словарь

Легочное сердце (cor pulmonale) патологическое состояние, характеризующееся гиперфункцией миокарда правых отделов сердца вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной патологией бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торако… … Медицинская энциклопедия