Дефицит Cl-ингибитора (С1И) приводит к возникновению характерного клинического синдрома - наследственного ангионевротического отека (НАО). Основным клиническим проявлением наследственного ангионевротического отека являются рецидивирующие отеки, которые могут угрожать жизни больного при развитии в жизненно важных локализациях.

Патогенез дефицита Cl-ингибитора

Причиной дефицита является мутация гена Cl-ингибитора - сериновой протеазы, инактивирующей С1r и Cls компоненты комплемента, а также калликреин-кининовую систему и активированные факторы XI и XII коагуляционного каскада. Хотя С1-ингибитор не является значимым ингибитором плазмина, он потребляется плазмином, и в его отсутствие активация плазмина является одним из самых важных триггеров эпизодов отеков. Основной причиной повышения сосудистой проницаемости при НАО является избыток брадикинина, являющийся следствием избыточного протеолиза высоко-молекулярного кининогена калликреином.

Врожденный дефицит С1И является аутосомно-доминантным заболеванием с одинаковым расовым и половым распространением и является наиболее часто встречающимся из всех дефектов системы комплемента. У больных с наследственным ангионевротическим отеком различают три основных типа дефектов: в 85% случаев отмечается снижение или отсутствие Cl-ингибитора вследствие нарушенной транскрипции; при наличии миссенс-мутации в активном центре концентрация Cl-ингибитора может быть нормальная или даже повышенная, однако белок является нефункциональным. НАО третьего типа вызвано наличием аутоантител к С1-ингибитору.

Симптомы дефицита Cl-ингибитора

Признаки заболевания у больных с наследственным ангионевротическим отеком отмечаются, в основном, в первые годы жизни. В большинстве описанных в литературе случаев манифестация заболевания наступала до 18 лет жизни пациента, хотя известны случаи первичного выявления заболевания в возрасте 52 лет. Клинически наследственный ангионевротический отек характеризуется отеками различных частей тела. Отеки наступают стремительно, достигают максимума в течение 1-2 дней и самопроизвольно разрешаются через 3-4 дня. Отеки обычно не сопровождаются сыпью, зудом, нарушением окраски кожных покровов, болевыми симптомами. Однако отеки стенки кишечника могут проявляться сильными болями в животе. В связи с этим пациенты с такого рода проявлениями наследственного ангионевротического отека являются частыми объектами оперативных вмешательств. У некоторых больных нарушение аппетита, рвота и спастические боли в животе являются единственными клиническими проявлениями наследственного ангионевротического отека, при полном отсутствии отека подкожной клетчатки. Отеки гортани нередко ведут к летальному исходу, особенно среди детей младшего возраста. Факторы, провоцирующие отеки, не определены, хотя часто больные связывают атаки со стрессом, незначительной травмой, как правило, при отеках конечностей. Отеки лица и дыхательных путей могут возникать после удаления зубов или тонзилэктомии.

Диагностика дефицита Cl-ингибитора

Нормальный уровень Cl-И составляет 0,15-0,33 г/л для взрослых и 0,11-0,22 г/л для детей. Функциональная активность Cl-И у детей первого года жизни составляет 47-85% таковой от взрослых. Снижение концентрации С1И или значительное снижение функциональной активности С1И является диагностическим. Во время острого приступа наследственного ангионевротического отека имеет место значительное снижение гемолитических титров С4 и С2, причем, в отличие от больных с системной красной волчанкой и другими иммунокомплексными заболеваниями, уровень С3 остается нормальным. В связи с аутосомно-доминантным типом наследования у больных с наследственным ангионевротическим отеком часто имеется положительный семейный анамнез.

Лечение дефицита Cl-ингибитора

Различного рода препараты предлагались для терапии наследственного ангионевротического отека. Их можно разделить на следующие группы:

Андрогены. В I960 году впервые показал, что метилтестостерон имеет поразительный профилактический эффект на тяжесть и частоту приступов НАО. В 1963 году был получен синтетический аналог метинилтестостерона Даназол. Первичными фармакологическими действиями препарата являются ингибирование гонадотропина, подавление синтеза половых гормонов, конкурентное связывание с прогестероновыми и андрогеновыми рецепторами. Даназол применяется в лечении эндометриоза, гинекомастии, повышенных кровопотерь связанных с менструациями, гемофилии А и Б для снижения кровоточивости и при идиопатической тромбоцитопении, где препарат может способствовать увеличению числа тромбоцитов. Как было показано, Даназол повышает концентрацию Cl-И у большинства пациентов с наследственным ангионевротическим отеком. Хотя Даназол является одним из наиболее часто применяемых средств в профилактической терапии наследственного ангионевротического отека, механизм его действия остается неизвестным. К сожалению, при продолжительном профилактическом применении отмечается наличие типичных для препаратов типа андрогенов побочных эффектов. Имеет место тенденция к ожирению, аменорея, снижение либидо, повышение аминотрансфераз и холестерина, мышечные спазмы, миалгии, повышенная утомляемость, головные боли. Особенно ограничено применение препарата у детей и беременных женщин.

Антифибринолитичесние препараты. Первое успешное применение антифибринолитических препаратов при наследственном ангионевротическом отеке было описано шведскими врачами. Альфа-аминокапроновая кислота, являющаяся ингибитором плазмина, а также транексамовая кислота могут с частичным успехом применяться для профилактики приступов наследственного ангионевротического отека, особенно при невозможности использования даназола. При острых приступах наследственного ангионевротического отека терапия этими препаратами неэффективна. Альфа-аминокапроновая кислота имеет следующие побочные эффекты: тошнота, головные боли, диарея, миозиты, тенденцию к развитию тромбозов.

Трансфузии свежей плазмы и очищенного Cl-И. Как правило, при атаке наследственного ангионевротического отека переливание свежезамороженной плазмы снижает интенсивность проявления отеков в течение минут. Однако, свежезамороженная плазма, содержащая С1-И, содержит и все другие компоненты комплемента, наличие которых в переливаемом препарате может ухудшить состояние больного. Более того, свежезамороженная плазма является возможным источником таких вирусных инфекций, как ВИЧ, гепатит В и С. За последние годы во многих странах с успехом применяется криопреципитат Cl-И. Со всех точек зрения С1-И является идеальным препаратом для больных с большим риском развития отеков верхних дыхательных путей и для пациентов, у которых применение Даназола не ведет к увеличению концентрации С1-И, либо противопоказано.

Суммируя вышесказанное, необходимо принять во внимание трехфазный подход к терапии наследственного ангионевротического отека: длительную профилактическую терапию, профилактическую терапию короткими курсами пред плановым вмешательством и терапию острых приступов наследственного ангионевротического отека. В настоящее время длительная профилактическая Терапия осуществляется андрогенами и антифибринолитическими препаратами. Профилактическую терапию короткими курсами, в основном, у больных с наследственным ангионевротическим отеком подвергающимся зубоврачебным и хирургическим процедурам, а также терапию жизнеугрожающих отеков проводят свежезамороженной плазмой и, пели доступен, криоконцентратом С1-И.

В редакцию позвонила читательница из Витебской области Регина Х. с просьбой напечатать информацию для врачей разных специализаций о редком заболевании, которым страдает много лет, - наследственном ангионевротическом отеке.

«Всегда предупреждаю о своем диагнозе стоматолога, оториноларинголога, - пояснила женщина. - Говорю, что манипуляции на мягких тканях могут спровоцировать сильный отек, с которым непросто справиться. Некоторые недоумевают. А кое-кто и вовсе принимает меня за симулянтку или ипохондрика.

Расскажите об особенностях этого недуга, предупреждении проявлений и лечении».

Татьяна Углова, заведующая лабораторией клинических исследований научного отдела РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, кандидат мед. наук, доцент.

Наследственный ангионевротический отек (НАО) - редкое, потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью. Диагностика НАО не трудна, но, к сожалению, из-за недостаточной настороженности врачей патология может оставаться нераспознанной на протяжении многих лет. Больные наблюдаются у разных специалистов. Часто ставится диагноз «анафилаксия», «отек Квинке» или «аллергический ангионевротический отек». Однако подходы к лечению в корне отличаются: антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды, эпинефрин, успешно применяемые при аллергическом ангионевротическом отеке, неэффективны при НАО.

НАО - это первичный (врожденный) иммунодефицит без инфекционного синдрома. Ключевую роль в патогенезе играет снижение количества и/или активности ингибитора эстеразы компонента комплемента С1 (С1-ингибитора) вследствие дефекта гена SERPING (С1 INH), который картирован на 11-й хромосоме (11q12-q13.1) и кодирует синтез С1-ингибитора. Описано приблизительно 300 мутаций гена у пациентов с НАО, большинство из которых захватывают 8-й экзон.

C1-ингибитор продуцируется в гепатоцитах и моноцитах. Он инактивирует С1-компонент комплемента и классический путь активации комплемента, связываясь с С1r и C1s, предотвращает переход прекалликреина в калликреин, плазминогена в плазмин, активацию XII фактора свертывания. При его недостатке увеличивается содержание брадикинина с последующим усилением проницаемости сосудистой стенки и развитием отека. Гистамин не участвует в развитии отеков при НАО.

У женщин отеки сильнее

Распространенность НАО - от 1: 10 000 до 1: 50 000 населения. Болеют одинаково часто мужчины и женщины, хотя у представительниц прекрасного пола заболевание протекает в более тяжелой форме.

У 40% пациентов первый эпизод НАО отмечается в возрасте до 5 лет, у 75% - до 15 лет. Больные с ранним началом приступов НАО имеют худший прогноз. У 5% взрослых характер заболевания бессимптомный, диагноз им поставили после выявления недуга у их детей.

Как распознать

Доминирующее проявление - отеки. Они бледные, плотные (при надавливании не остается впадины), ограниченные. Провоцируют их возникновение инфекции, травмы, стоматологические вмешательства, сдавление конечностей, физическое напряжение, тонзиллэктомии, эмоциональное возбуждение, стрессовые ситуации, резкий перепад температуры окружающей среды, беременность, менструация, прием некоторых лексредств (ингибиторы АПФ - каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл и др.; антагонисты рецепторов ангиотензина II - эпросартан, валсартан, телмисартан; препараты, содержащие эстрогенные гормоны). Однако большинство приступов развивается спонтанно.

Приблизительно у 33% пациентов приступы случаются чаще, чем 1 раз в месяц, у 40% - 6–11 раз в год. И только у 22% они бывают время от времени.

Как правило, отеки локализуются на коже лица (губы, веки); часто вовлекаются гениталии. Зуда нет. Пациент ощущает «увеличение» и уплотнение кожи или покалывание в области поражения, в некоторых случаях - боль.

Отек нарастает в течение 12–24 часов и обычно длится 72 часа. У некоторых симптомы сохраняются на протяжении 5 дней, а отеки мигрируют.

70–80% пациентов с НАО жалуются на боль в животе. У четверти она является доминирующей и обусловлена отеком слизистой оболочки любой части ЖКТ. Интенсивность болей - как при «остром животе»; иногда сопутствуют тошнота, рвота, диарея, изредка - запор и кишечная непроходимость.

Отсутствие воспалительных изменений при анализе периферической крови, УЗИ брюшной полости помогают в дифференциальной диагностике.

При поражении мочевыделительной системы отмечаются болевой синдром, задержка мочи или анурия.

В редких случаях при вовлечении менингеальных оболочек фиксируются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, резкая головная боль, рвота), диплопия, атаксия. При поражении лабиринтных систем развивается синдром Меньера. Очень редко - эпилептический приступ, синдром Рейно.

Отеки слизистых гортани, носа, языка потенциально опасны для жизни (риск асфиксии). Предвестники - затруднение глотания, осиплость голоса, дисфония, афония, беспокойство, одышка. В данной ситуации показана срочная госпитализация и неотложные медицинские вмешательства, т. к. ургентное состояние развивается, как правило, в течение 8–12 часов, но может и быстрее.

Диагностика НАО

1. Данные анамнеза: семейные случаи отеков различной локализации; гибели родственников от отека гортани; госпитализации по поводу «острого живота» без установления впоследствии топического диагноза; связь отеков с травмой, эмоциональным напряжением, приемом ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II; наличие в семье больного с НАО.
2. Результаты физикального обследования: бледный, плотный отек, отсутствие зуда, наличие предвестников, клиническая картина, неэффективность антигистаминных средств и глюкокортикостероидов.
3. Данные лабораторного обследования:

• в общем анализе крови возможно повышение гематокрита, отсутствуют эозинофилия и лейкоцитоз;
• С4-компонент комплемента в сыворотке крови - менее 14 мг/л;
• С1q - более 77 мг/л;
• С1-ингибитор антигенный - ниже 199 мг/л;
• функциональная активность С1-ингибитора - до 72% от референтных значений;
• СH 50;
• фрагменты протромбина (F1+2) и D-димеров во время приступа.

Генетическое исследование.

Классификация НАО

I тип - характерно снижение С1-ингибитора в сыворотке крови и С4-компонента комплемента (последний - скрининговый фактор). Уровень С1q нормален. Встречается у 80–85% пациентов. Обусловлен мутацией гена SERPING.

II тип - уменьшена активность С1-ингибитора при нормальной или повышенной его концентрации. Уровень С4-компонента комплемента низкий. Уровень С1q не изменен. Имеет место в 10–15% случаев. Провоцируется точечными мутациями гена SERPING.

III тип - нормальные уровни С1-ингибитора, С4- и С1q-компонентов комплемента. Причина - мутации гена F12, кодирующего XII фактор свертывания (с.1032С->А, с.1032С->G, Thr309 Lys).Болеют женщины. Характерен низкий уровень ангиотензина I.

Дефицит С1-ингибитора может быть приобретенным и отмечается у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (тип I), при аутоиммунной, онкологической патологии, болезнях печени (тип II). Признак приобретенных форм (в отличие от НАО) - низкий уровень С1q.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить также с ангиоотеками, медиатором которых является гистамин.Отеки в этом случае горячие, гиперемированные, зудящие, возникают быстро (от нескольких минут до часа), часто сопровождаются крапивницей. Предвестники не характерны. Уровень С4 в сыворотке крови нормальный.
Эффективны антигистаминные средства.

Терапевтическая тактика. Варианты

Требуется постоянная пожизненная профилактика острых проявлений заболевания. При их возникновении - купирование. На III Международном конгрессе по НАО в Торонто (2010 год) принят международный консенсус по диагностике, лечению и менеджменту НАО: определены показания и принципы лечения острых приступов, краткосрочной и долгосрочной профилактики.

А. Купирование острых приступов
1. Периферические отеки легкой степени не требуют экстренного лечения.
2. При наличии выраженных периферических отеков, вызывающих снижение функциональной активности, -
терапия 1-й линии:

• внутривенное

терапия 2-й линии:

• антифибринолитики (транексамовая кислота в дозе 1–1,5 г внутрь каждые 3–4 часа, -аминокапроновая кислота 7–10 г/сут.

3. При наличии абдоминального синдрома:

• госпитализация;
• консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии;
• ингибиторы брадикинина (икатибант) - до 18 лет противопоказаны;
• введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) согласно инструкции по применению;
• нативная или свежезамороженная плазма.

4. Отек в области головы, шеи, языка с медленно нарастающей обструкцией верхних дыхательных путей:

• госпитализация;
• ингибиторы брадикинина (икатибант) - до 18 лет противопоказаны;
• введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) согласно инструкции по применению;
• нативная или свежезамороженная плазма;
• антифибринолитики (транексамовая кислота в дозе 1–1,5 г внутрь каждые 3–4 часа), -аминокапроновая кислота внутривенно в дозе 5–10 г (100–200 мл 5% раствора), затем в дозе 5 г (100 мл 5% раствора) каждые 4 часа;
• ингаляции β-адреномиметиков;
• при неэффективности - интубация, коникотомия, трахеостомия.

5. Отек в области головы, шеи, языка с быстро нарастающей жизнеугрожающей обструкцией верхних дыхательных путей:
госпитализация в отделение интенсивной терапии;
1-й этап: выбор тактики в зависимости от клинической ситуации - коникотомия, трахеостомия, интубация;
2-й этап:

• ингибиторы брадикинина (икатибант) - до 18 лет противопоказаны;
• введение ε-аминокапроновой кислоты согласно инструкции по применению;
• нативная или свежезамороженная плазма;
• антифибринолитики (транексамовая кислота в дозе 1–1,5 г внутрь каждые 3–4 часа; -аминокапроновая кислота внутривенно в дозе 5–10 г (100–200 мл 5% раствора), затем в дозе 5 г (100 мл 5% раствора) каждые 4 часа;
• ингаляции β-адреномиметиков.

Б. Краткосрочная профилактика приступов
Показания: стоматологические манипуляции, планируемая операция, инвазивные методы обследования, предстоящее эмоциональное напряжение (похороны, экзамены и т. п.).
Терапия 1-й линии - введение концентрата ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) согласно инструкции по применению за 1–1,5 часа.
Терапия 2-й линии - даназол за 3 дня до и 3 дня после; антифибринолитики (-аминокапроновая кислота 16 г/сут в 4 приема - 2 дня до и после, транексамовая кислота 4 г/сут в 4 приема - 2 дня до и после манипуляции).

В. Долгосрочная профилактика приступов
Показания:

• обострения чаще 1 раза в месяц;
• если когда-либо возникал отек гортани;
• если когда-либо требовалась интубация трахеи или госпитализация в отделение реанимации (интенсивной терапии);
• приступы сопровождаются временной нетрудоспособностью или пропуском занятий более 5 дней в месяц;
• значительное снижение качества жизни;
• отдаленность места жительства от учреждений здравоохранения;
• приступы обычно развиваются редко.

Терапия 1-й линии - даназол
(10 мг/кг, но не более 800 мг/сут с постепенным снижением до 2 мг/кг/сут), антифибринолитики.
Терапия 2-й линии - концентрат ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный) по требованию.

При подготовке женщин с НАО к беременности и весь период вынашивания можно использовать только концентрат ингибитора С1 (донорский или рекомбинантный), нативную или свежезамороженную плазму, антифибринолитики (с осторожностью, контроль коагулограммы 1 раз в 2 недели). Показано наблюдение иммунологом весь период беременности с определением алгоритма сопровождения родов.

Людям с НАО целесообразно иметь при себе «паспорт больного НАО» или медицинский браслет, на котором есть информация о заболевании и рекомендации по оказанию неотложной помощи.

Лечение должно быть начато настолько рано, насколько это возможно!

1. Концентрат C1-ингибитора (C1-INHIBITOR).
   а) нативный С1-ингибитор (выделенный из плазмы): Berinert , Cinryze (у подростков и взрослых), Cetor ;
   б) рекомбинантный С1-ингибитор (получаемый из молока генномодифицированных кроликов): Rhucin .
2. Антагонисты рецептора к брадикинину: Firazyr (Icatibant) .
   Только для взрослых. В педиатрии исследования продолжаются.
3. Ингибитор калликреина: Kalbitor (Ecallantide)
4. Свежезамороженная плазма , если нет возможности использовать препараты С1-ингибитора и другие современные лекарства.

* согласно НАО Консенсуса 2010

Долгосрочная профилактика Наследственного Ангионевротического Отёка

Согласно Craig et al. (2009), долгосрочная профилактика требуется пациентам, если:

• частота обострений НАО более, чем одно обострение в месяц;
• когда-либо возникал отёк гортани;
• когда-либо требовалась интубация трахеи или госпитализации в отделение реанимации/интенсивной терапии;
• приступы НАО сопровождаются временной нетрудоспособностью или пропусками занятий более, чем 10 дней в год;
• из-за приступов НАО наблюдается значительное снижение качества жизни;
• у пациента существует какая-либо наркотическая зависимость;
• контакт пациента с центрами здравоохранения ограничен;
• у пациента происходит резкое развитие обострений НАО;
• если неэффективна т. н. on-demand therapy (терапия по требованию).

Для долгосрочной профилактики эксперты Международного Консенсуса по лечению НАО (2010) рекомендуют следующие группы препаратов:

1. Т.н. "облегчённые" андрогены : Станозолол , Даназол , Оксандролон .
   Эта группа препаратов достаточно эффективна, но обладает большим количеством серьезных побочных эффектов. И, если для получения клинического эффекта (состояния контролируемости) необходима доза более 200мг/сутки (по Даназолу), то следует взвесить ожидаемую пользу и возможный риск развития побочных эффектов.
2. Ингибиторы фибринолиза (антифибринолитики): ε-аминокапроновая и Транексамовая кислоты.
   Эти препараты могут быть эффективны для долгосрочной профилактики, но имеют многочисленные побочные эффекты, в связи с чем специалисты предпочитают назначению этой группы применение андрогенов, как более эффективных средств.
3. С-1 ингибитор
   а) нативный (плазменный): Cinryze (у подростков и взрослых), Berinert , Cetor ,
   б) рекомбинантный: Rhucin , Ruconest – пока проходит клинические испытания для разрешения использования в качестве профилактического средства). Его эффективность показана в многоцентровых исследованиях.

Краткосрочная профилактика Наследственного Ангионевротического Отёка

Применяются препараты, используемые для лечения обострений НАО. В случае наличия симптомов продромального периода (предвестников) может быть эффективной Транексамовая кислота или Даназол в течение 2-3 дней для предотвращения развития обострения.

Лекарственные препараты, применяемые для лечения и профилактики Наследственного Ангионевротического Отёка

1. "Аминокапронка", скорее всего, не поможет. Она вообще мало кому из НАО-пациентов помогает, но все же, бывает, что и помогает. Жаль, что наши врачи (из-за недостатка других действенных препаратов, а так же из-за недостатка знаний о НАО) всё ещё её прописывают.
2. Уж лучше обратите внимание на ТРАНЕКСАМОВУЮ КИСЛОТУ. В России и Украине есть такой препарат ТРАНЕКСАМ. Однако, к сожалению, это лекарство так же считается малоэффективным. Но попробовать можно.
3. Далее, из доступного есть "Даназол" с торговыми названиями Дановал, Данол, Даназол. Обычно пациенты НАО принимаю этот препарат по 50 мг – 200 мг в день и увеличивают дозу, если возникает вероятность приступа (а приступы всё же возникают, но, обычно, гораздо реже). Внимание! Даназол обладает целым набором нехороших побочных эффектов, особенно для женщин, особенно, если принимать лекарство в больших дозах. Но, при всех "но", препарат работает для многих пациентов НАО.
4. Есть ещё препарат под названием Stanozolol. Эффективен, как и Даназол, но побочных эффектов гораздо меньше. Обратите на него внимание. У детей, согласно литературных данных, более предпочтительно лечение низкими дозами оксандролона.
5. Во время острых приступов отёков (гортань, живот, лицо) за границей (там,у них) применяют препараты:
   + Концентрат ингибитора С1 (Berinert, Cinryze, Cetor);
   + Рекомбинантный концентрат C1-ингибитора (Ruconest/Rhucin);
   + Антагонисты рецептора B2 (Firazyr).

   Все эти лекарства очень дорогие. Пациенты редко оплачивают их самостоятельно. Людям помогает государство, страховые организации, благотворительные фонды, оплачивая либо полную стоимость препаратов, либо их часть. Очень часто такие дорогостоящие препараты хранятся в холодильниках и "ждут" острых приступов своих хозяев. Для того, чтобы и в странах СНГ данные лекарства стали доступны, пациенты должны принимать активное участие в процессе лечения и диагностики. Для оптимизации партнерских отношений между пациентами с НАО и врачами, во многих западных странах мира существуют ассоциации или группы пациентов с НАО.

   Обратите внимание на то, что официально Firazyr зарегистрирован в России, а значит должен быть доступен пациентам. По карайней мере в клиниках больших городов для купирования острых отёков.

Если ничего из изложенного в п. 5 нет в наличии, а опасный отёк есть, то необходима срочная госпитализация в отделение реанимации (желательно, чтобы пациента там знали, поэтому следует договориться заранее) и введение свежезамороженной плазмы, богатой С1-ингибитором (лучше заранее подобрать себе такую и хранить, например, в холодильнике). Внимание: последние исследования по лечению обострений НАО показали, что в свежезамороженной плазме могут содержаться кининогены (предшественники брадикинина), в связи с чем состояние пациента может ухудшаться.

Отдельную благодарность хочу выразить Ярцевой Дарье Александровне (ассистенту кафедры факультетской педиатрии, к.мед.н. Запорожского Государственного Медицинского Университета, кафедра Факультетской Педиатрии) за помощь в написании данного раздела.

Примечание. Инструкции для прераратов Berinert P, Cinryze, Ruconest и Icatibant (Firazyr) перепечатаны с сайта

Описание

Метод определения Иммунохимический метод (функциональный тест).

Исследуемый материал Плазма (цитрат)

Исследование применяют в диагностике наследственного ангионевротического отека.

Ингибитор C1-эстеразы (С1-INH) - регуляторный белок, который действует как ингибитор многих сериновых протеаз, в том числе протеаз комплемента C1r и C1s, а также протеаз, участвующих в активации калликреина в калликреин-кининовой системе, фактора XIa, XIIa и плазмина в системе свертывания крови. Дефицит функции С1-ингибитора, связанный с количественной недостаточностью или сниженной активностью – один из наиболее частых врожденных дефектов системы комплемента. Он служит причиной наследственного ангионевротического отека, который проявляется повторными эпизодами сосудистого отека, захватывающего подслизистый слой дыхательных путей, пищеварительного тракта и подкожную клетчатку. Наиболее опасным является отек гортани. В большинстве случаев заболевание манифестирует в детстве, реже – во взрослом состоянии.

Одной из причин, лежащих в основе этих нарушений при врожденном дефиците С1-INH, является неадекватная чрезмерная активация системы комплемента по классическому пути, который ведет к продукции анафилактических, хемотаксических и вазоактивных пептидов. Другая причина – увеличение сосудистой проницаемости под действием избытка брадикинина, который формируется в результате повышения уровня калликреина (в условиях дефицита ингибитора реакции преобразования прекалликреина в калликреин).

Активность С1-ингибитора целесообразно определять одновременно с исследованием С3 и С4 факторов комплемента (). Для наследственного ангионевротического отека характерен дефицит С1-INH и низкий уровень С4 (менее 30%).

Литература

1. Аллергология и иммунология. Национальное руководство (краткое издание). - М.: Изд. «ГЭОТАР-Медиа». 2013:640.
2. Gomples M.M. et al. C1inhibitor deficiency: consensus document. Clinical and Experimental Immunology. 2005; 139:379-394.
3. Инструкции к набору реагентов.

Подготовка

Исследование проводят вне какой-либо терапии (после консультации с лечащим врачом относительно возможной отмены лекарственных средств). Взятие крови проводят не ранее, чем через 4 часа после последнего приема пищи.

Показания к назначению

скрининг дефицита белков системы комплемента при диагностике иммунодефицитов, которые проявляются рецидивирующими гнойными и септическими инфекциями; мониторинг иммунокомплексных заболеваний.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследовани¤, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Единицы измерения

В крови человека содержатся белки, обеспечивающие иммунитет. Группа этих белков называется система комплемента. В их составе имеется ингибитор С1-эстеразы. Он управляет синтезом другого белка – брадикинина, отвечающего за расширение сосудов с целью понижения кровяного давления.

Нарушения работы С1-ингибитора связаны с мутировавшим геном С1NH. Как результат, контроль над выработкой белка-брадикинина утрачивается. Из-за этого у человека может развиться очень редкое заболевание – наследственный ангионевротический отек, сокращенно НАО.

Описание и симптомы заболевания

НАО – повторяющиеся отеки, связанные с работой периферийной сосудистой системы. Бесконтрольно вырабатывающийся брадикинин вызывает расширение сосудов, понижение проницаемости их стенок. Итогом становится накопление жидкости в глубоких слоях кожи или подслизистого слоя.

У 60% пациентов первый приступ болезни фиксируется в детстве или подростковом периоде. У многих первые отеки появляются в зрелом возрасте, у единиц – в пожилом.

Причины, провоцирующие первый ангионевротический отек, следующие.

1. Гормональный всплеск переходного возраста.
2. Длительная стрессовая ситуация.
3. Любая, даже небольшая, травма.
4. Хирургическое вмешательство.
5. Стоматологическое лечение.
6. Хроническая инфекция.
7. Переохлаждение.
8. Прием некоторых медикаментов (оральных контрацептивов, ингибиторов АПФ).

Места локализации:

• при ангионевротическом отеке мягких тканей опухоли появляются на лице, руках, ногах, животе, спине;
• на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.

Симптомы ангионевротического отека:

1. Различных размеров опухоли на теле, обычно безболезненные, не зудящие, не изменяющие цвет. Ощущаются как распирание, на ощупь достаточно плотные.
2. Могут значительно увеличиваться размеры губ, ушей, век, пальцев рук.
3. Иногда перед началом отека появляется сыпь по типу крапивницы.
4. При отеке верхних дыхательных путей изменяется голос, появляется сухой кашель, хрипы, затрудняется дыхание вплоть до удушья.
5. Опухоли желудочно-кишечного тракта дают сильные боли, тошноту, рвоту, анорексию, диарею.

Вызывают появление повторяющихся ангионевротических отеков (или отеков Квинке) не только спровоцировавшие наступление болезни факторы. Иногда достаточно небольшого надавливания при стоматологическом или гинекологическом осмотре. Но чаще всего отек развивается спонтанно, противоаллергические препараты при этом неэффективны.

Если у вас, предположительно, совпадают симптомы, изложенные выше, но вы понятия не имеете, что это такое, фото в нашей статье показывает, как он выглядит. И в том случае, если отек на фото схож с вашим отеком, советует обратиться к специалисту.

Определить, что у пациента именно врожденный характер заболевания, часто сложно. Десятки лет подряд врачи могут ставить неверные диагнозы, подозревая аллергический ангионевротический отек, анафилаксию, аппендицит, кишечную непроходимость, болезни печени, почек, гинекологические патологии, даже менингит. Заболевание может протекать без явных и наружных отеков, что еще больше усложняет его диагностику.

Наиболее опасен ангионевротический отек гортани. Он перекрывает доступ воздуха к легким, и человек задыхается. Внезапное возникновение, быстрое развитие такого состояния приводит к смерти в двух случаях из пяти.

Типы врожденного отека Квинке

Заболевание передается по наследству. Если хотя бы один из родителей им страдает, то ребенок с вероятностью 50% также получит мутировавший ген. Но иногда бывает так, что в здоровой семье рождается малыш с НАО. Он становится первым носителем наследственной болезни.

Врачи диагностируют три типа НАО.

1. Снижение концентрации С1-ингибитора в комплементе – наблюдается у подавляющего большинства пациентов (85%).
2. Концентрация нормальная или повышенная, но, при этом, функциональность белка минимальная.
3. Концентрация и функциональность в пределах нормы, но симптомы заболевания присутствуют.

Таких случаев немного, специалисты предполагают наличие пока не изученной мутации.

Для точной диагностики врач выясняет, как давно и как часто появляются отеки, есть ли фактор наследственности. В стадии обострения проводится осмотр. На основе анализа крови из вены выясняется иммунный статус, а конкретно – концентрация и функциональность ингибитора С1. Попутно исключается наличие других похожих заболеваний.

Важно, чтобы ближайшие родственники обязательно прошли обследование. При его отсутствии вероятность наступления критической ситуации возрастает до 35%. То есть каждый третий случай отека может затронуть гортань и стать причиной смертельного исхода.

Лечение наследственных ангионевротических отеков

Медицина не располагает методом исправления мутаций. Но способы компенсировать их влияние, тем самым контролируя заболевание, существуют. Основные способы лечения ангионевротического отека используются в стадии обострения. При этом кортикостероидные препараты, антигистаминные средства неэффективны.
Применяемые методы:

• профилактическая гормональная терапия – используется при частых отеках, применяется редко из-за побочных эффектов (андрогены – синтетические заменители мужских гормонов);
• лекарства, снижающие влияние брадикинина (вводятся в виде растворов, отеки исчезают максимум за полтора часа);
• препараты, замещающие недостающее количество белка: синтетические (растворы для инъекций) и донорские (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота).

Примеры современных препаратов от ангионевротического отека:

Популярное:

Народная медицина не знает средств, способных восстановить нарушения первичной иммунной функции.